Temporización en rehabilitación completa


Temporización en Ortodoncia y Odontología Restauradora para casos de rehabilitación completa en dientes desgastados.

Artículo realizado por Raúl Ferrando Cascales y Álvaro Ferrando Cascales.

INTRODUCCION:

Actualmente, gracias al aumento en la conciencia de la necesidad de tener una buena salud bucal, cada vez más pacientes acuden a nuestras clínicas con un motivo de consulta común: “quiero una boca sana y además estética”.1,2 En algunas ocasiones, la patología que  se presenta es simple y por tanto, el diagnóstico y el plan de tratamiento también lo serán. Pero lo más probable, es que si es un paciente adulto, la patología será compleja, más aún si el nivel socioeconómico es bajo.3 Se estima que un 50% de la población adulta europea tiene algún tipo de patología periodontal y entre el 10% y el 15% presentan periodontitis severa.4 Según una encuesta realizada por el Consejo de dentistas en 2016, el 95% de los adultos mayores de 35 años en España presentaban caries. El 25% de los españoles a los 15 años presenta algún tipo de maloclusión.5 Es entendible que a más años de vida, los dientes presentan más exposición a los fenómenos de erosión, atricción, abrasión y trauma oclusal, por lo tanto, el desgaste dental es más prevalente en adultos,6 así como la pérdida dental total o parcial y la prevalencia de tratamientos protésicos antiguos.

El reto al que se enfrenta el dentista, (sea cual sea su dedicación) que recibe por primera vez a este tipo de paciente multidisciplinar, se resume en el hecho de que tanto el diagnóstico como el plan de tratamiento será siempre complejo y precisará  de un orden de ejecución en el que cada miembro del equipo, realizará su trabajo de forma coordinada. La prioridad en todos los planes de tratamiento, es restaurar la salud “biológica” de los tejidos duros y blandos. Una vez restaurada la salud del paciente, tenemos que tratar las secuelas de las patologías bucodentales que ha sufrido el paciente durante su vida. Entre las más frecuentes, nos encontramos con las ausencias dentales, recesiones periodontales, maloclusiones y desgastes. En este artículo vamos a tratar de darle respuesta al siguiente supuesto: cuando estamos ante un paciente que necesita un tratamiento combinado de Ortodoncia y Odontología Restauradora, ¿Por dónde empezamos?


OBJETIVO:

Establecer unas indicaciones claras para planificar el orden del tratamiento restaurador en pacientes multidisciplinares, según su tipo de maloclusión y su grado de deterioro dental.


MÉTODO: 

Para relacionar las variables “ maloclusión y deterioro dental”  vamos a introducir tres conceptos en función del momento en el que se realiza la intervención restauradora  para la recuperación de la forma y tamaño dental:

  • Resto First: este concepto engloba los casos en los que tenemos que restaurar la integridad dental antes de corregir la maloclusión de los pacientes.
  • Resto Early: En este concepto, clasificamos los casos en los cuales, conviene recuperar forma y tamaño dental durante el tratamiento ortodóntico.
  • Resto Post:  es el concepto clásico que abarca el conjunto de casos en los que es necesario realizar el tratamiento de ortodoncia antes de llevar a cabo el tratamiento restaurador. (Fig.1)            
Figura 1: Ejemplo de tres situaciones clínicas que ilustran la temporización en el tratamiento de Ortodoncia y Odontología restauradora.

Una vez definidos los tres conceptos, vamos a determinar qué indicadores vamos a utilizar para derivar a los pacientes hacia su momento óptimo de tratamiento.

Resto First” o restauración de forma y tamaño dental previo al tratamiento de Ortodoncia:

Las indicaciones que consideramos determinantes para restaurar los dientes del paciente antes del tratamiento ortodóncico  son los siguientes.

  • Colapso posterior de la mordida: es importante determinar la dimensión vertical del tercio facial inferior en función de la estética facial del paciente. Una vez recuperada la dimensión vertical, el ortodoncista tiene una referencia clara de cómo lograr un resalte y sobremordida adecuados.(fig. 2a).
  • Alteración severa de forma  y tamaño dental: podemos encontrarnos ante una situación en la cual sea imposible cementar brackets debido a una falta de referencia tridimensional absoluta en los dientes. Este mismo problema sería aplicable al uso de alineadores. En estos casos, debemos recuperar la referencia tridimensional dental, tanto para expresar la prescripción ortodóncica de la técnica de brackets que utilice el ortodoncista , como para posibilitar la expresión de la información de los alineadores en el caso de elección de técnicas de ortodoncia blanda. (Fig.2b)
Fig.2(a): Clase II esquelética braquifacial con pérdida de dimensión vertical tratada mediante “Resto first” y Ortodoncia.
Fig.2(b): Caso grave de erosión dental generalizada (Síndrome de Sjögren) combinada con maloclusión de clase II división 2ª y pérdida de dimensión vertical tratada mediante “Resto First” y Ortodoncia.

“Resto Early” ó recuperación de forma y tamaño dental durante el tratamiento de Ortodoncia. (Fig.3)

  • Apiñamiento leve o moderado y desgastes. En estos casos, aliviar un apiñamiento de éstas características facilita mucho la labor al dentista restaurador y permite que el ortodoncista finalizar posteriormente el caso con mayor precisión.
  • Variaciones leves de la dimensión vertical ( 1 ó 2 mm). En algunas ocasiones, conviene lograr la forma final de arcada para cambiar la dimensión vertical y así permitimos al restaurador ajustar a nivel posterior la altura final, y el ortodoncista termina de adaptar el sector anterior y/o viceversa.
  • Cirugía ortognática. En los casos quirúrgicos, el paciente debe entrar a quirófano con la integridad dental suficiente para que el ortodoncista pueda lograr un correcto engranaje durante la ortodoncia postquirúrgica. 
Fig 3: Clase II esquelética con desgastes severos a nivel de molares posteriores. Se trató mediante una rehabilitación de la anatomía dental durante el tratamiento ortodóncico prequirúrgico, seguido de una cirugía ortognática bimaxilar.

“Resto Post”:  este es el abordaje clásico que se recomienda cuando es necesario realizar la corrección ortodóncica antes del tratamiento restaurador. 

Apiñamiento severo. En este apartado, incluimos los pacientes que presentan apiñamiento severo (mayor de 6mm) además de desgaste dental. La razón por la cual es necesario corregir estos apiñamientos severos antes, es porque en muchas ocasiones, los dientes están tan entrecruzados, que se producen interferencias que impiden dar forma y tamaño adecuados. Son los típicos casos en los que solemos necesitar hacer extracciones dentales.

Cambios en la anulación interincisal. También es posible que no exista mucho apiñamiento pero la angulación intercisal se vea significativamente alterada, bien por exceso o por defecto. En estos casos, si recuperamos forma y tamaño dental previamente, el paciente puede verse afectado por una importante disfunción oclusal  y/o estética. (Fig.4)

Fig.4: Clase I esquelética con apiñamiento severo y desgaste generalizado, tratada mediante Ortodoncia con 4 extracciones y “Resto post” con aumento de dimensión vertical.

DISCUSIÓN

Los pacientes con requerimientos funcionales y estéticos normalmente se van a enfrentar a tratamientos de larga duración. En nuestra experiencia, es fácil caer en las duda de cuándo en el mejor momento de restaurar a estos pacientes para ser realmente eficaces. Nuestra intención con este artículo, es tratar de guiar al equipo multidisciplinar a la hora de temporizar los casos complejos que requieren de una rehabilitación oclusal por desgaste y/o erosión junto con un tratamiento de ortodoncia para lograr los objetivos de oclusión funcional y estética facial.

 Como no puede ser de otra manera, asumimos que todo tratamiento de “Orto-Resto” debe ser guiado por un correcto análisis facial.7,8,9 De esta forma, lograremos reconstruir los dientes con la proporción adecuada y así poder moverlos hasta la posición más armónica posible.10 El ortodoncista necesita referencias anatómicas dentales para lograr sus objetivos y el restaurador necesita que los dientes no interfieran por su malposición en la recuperación de las proporciones adecuadas.

La introducción de los conceptos  “resto-first”, “resto-early” y “resto-post” son una forma de protocolizar los tratamientos, independientemente del especialista que  los guíe: el ortodoncista, el restaurador o ambos.

Estos conceptos no son estrictos. Pueden existir casos tipo de cada categoría y casos en los que nos encontramos situaciones intermedias donde haya que mezclarlos. De hecho es frecuente tener que hacer una “Resto-early” menor para poder llevar a cabo la ortodoncia y finalizado el caso, hacer una “Resto-post” definitiva que termina de cubrir todos los objetivos de tratamiento.

Hoy en día, gracias a la tecnología 3D, además podemos simular todos los tratamientos mediante movimientos dentales11,12 virtuales acoplados a fotografías 3D y CBCT.13 Estas herramientas nos facilitan afianzar aún más el objetivo de tratamiento ya que podemos integrar tratamientos de ortodoncia, cirugía ortognática, implantología y prostodoncia casi como si se tratara de un proyecto de ingeniería. Aún así, a pesar del avance tecnológico la temporización o elaboración de estrategias de tratamiento es todavía algo inherente al pensamiento clínico que no está definido en ningún software por muy avanzado que sea.


CONCLUSIONES:

  1. El tratamiento ortodóncico-restaurador siempre debe ser generado facialmente.
  2. Siempre que sea posible, reconstruir los dientes antes de la Ortodoncia. “Resto first”. Obligado en casos de desgastes severos.
  3. Si hay desgaste y apiñamiento leve o moderado, alinear previamente y reconstruir durante el tratamiento de ortodoncia “Resto early” para que dicho tratamiento finalice con precisión.
  4. Si el apiñamiento es severo ó la relación interincisal está muy alterada, nos vemos obligados a realizar antes el tratamiento de Ortodoncia. “Resto post”.

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