restauraciones indirectas

La restauración de los dientes tratados endodónticamente representa un reto para el clínico y es un tema que ha sido ampliamente discutido y muy debatido en la literatura (1–2–3). Los autores han llegado a la conclusión de que el éxito en endodoncia depende significativamente más de la restauración coronal que de la calidad técnica del tratamiento de endodoncia cuando se miden ambos aspectos a la vez.

La elección y el enfoque de la restauración cada vez se complica más por la amplia gama de materiales de restauración y técnicas disponibles hoy en día. Hay una falta de normas clínicas aceptadas y tampoco existe consenso sobre el método de restauración ideal en dientes endodonciados. Todo dependerá de las características y particularidades de cada caso (1,2)

Según los principios tradicionales de la prótesis fija, se recomienda la restauración del diente endodonciado mediante el recubrimiento cuspídeo completo para proteger la estructura dental remanente. El estudio de Aquilino y cols (2002)demuestra una resistencia 6 veces mayor en los dientes endodonciados restaurados mediante corona frente a los que no.
En la actualidad, el protocolo ha cambiado gracias a las mejoras en los materiales adhesivos y sus técnicas, y las restauraciones mínimamente invasivas con los preparativos de conservación máxima del tejido se consideran ahora el estándar de oro para la restauración de los dientes tanto tratados endodónticamente como aquellos que no.
Además, los elementos retentivos intrarradiculares como parte de la restauración son ahora la excepción más que la regla.
Podemos decir que hoy en día se recomienda el uso de restauraciones de recubrimiento cuspídeo completo adhesivas en lugar de coronas de recubrimiento total convencionales para reducir el riesgo de fracturas y aumentar la resistencia mecánica de la corona.
Experimentos in vitro han demostrado que no hay diferencia significativa en la retención, la adaptación marginal y la resistencia a la fractura entre un diente vital y otro endodonciado restaurado mediante un onlay/overlay, por lo que también se ha favorecido el camino para el recubrimiento parcial de la corona  y no completa como se hacía comunmente ( 1 ).
 

Las restauraciones adhesivas son capaces de transmitir y distribuir mejor las fuerzas funcionales a través del material restaurador y el diente, con la posibilidad de reforzar la estructura dental debilitada. Estos materiales tienen el potencial de disminuir la deflexión y la fractura de las cúspides bajo carga oclusal debido a su nódulo de elasticidad. (Soares CJ 2008)
La reconstrucción del diente endodonciado es uno de los temas más discutidos e investigados en Odontología, por lo que repasaremos brevemente los tipos y consideraciones de los más más utilizados actualmente: inlay, onlay, overlay y endocorona (endocrown).
INLAY
Podríamos definir el inlay como aquella restauración que no abarca cúspides ,es decir, que  están dentro del espacio intercuspideo.
El tallado del diente que recibirá el inlay se realiza conformando el istmo con las paredes divergentes hacia oclusal y biselando los bordes de la misma.
En cuanto a sus propiedades, presentan mayor resistencia a la compresión, una mejor estabilidad dimensional, una mejor estabilidad del color a través del tiempo y una mayor resistencia a la microfiltración.
Hoy en día existen materiales y sistemas que nos permiten un excelente manejo de manera directa en este tipo de situaciones, pudiendo realizar reconstrucciones directas con composite con muy buenos resulados tanto funcionales como estéticos sin necesidad de confeccionarlas de manera indirecta.
ONLAY
Podríamos definir al Onlay como aquella restauración que abarca una o más cúspides, pero no un recubrimiento cuspídeo completo. Una cualidad importante de los onlays es que protegen a los dientes de las altas tensiones en las paredes y en los ángulos de la cavidad.
Antes se consideraba a los onlays como una opción menos retentiva que las coronas tres cuartos y totales. Hoy en día el criterio clínico ha variado, una vez más, gracias a los agentes adhesivos de los que disponemos actualmente. Del mismo modo las incrustaciones no son de metal colado sino que tienden a ser confeccionadas en materiales con altas cualidades estéticas, como lo son la cerámica y el composite.
El tallado para la confección de un onlay busca preservar la periferia del diente, de modo que se realiza en la cara oclusal, aunque a veces puede abordar una mínima parte de la periferia de dicho diente.
Se lleva a cabo una reducción de la superficie oclusal y de las cúspides implicadas de 1.5mm con ángulos internos redondeados para evitar la acumulación de tensión en esas áreas para así minimizar el riesgo de fractura.
Dado que los estudios revelan que las restauraciones de resina compuesta en cavidades MOD presentan un alto índice de fractura de alguna de sus cúspides y también están muy relacionadas con las fisuras, el onlay puede ser una buena opción terapéutica en este tipo de situaciones.
OVERLAY
Un overlay es una tipo de reconstrucción que se realiza cuando todas las cúspides de un molar o un premolar se han perdido o se encuentran debilitadas luego de la eliminación de la caries. Es una restauración de protección cuspídea completa, ya que abarca todas las cúspides del diente.
Los overlay siguen respetando el mismo principio básico de las incrustaciones, el respeto por los tejidos dentarios periféricos del diente ya que el tallado mayoritario se realiza sobre la superficie oclusal.
En el caso del overlay, la técnica es muy sencilla, no hay necesidad de tallar, ni de reducir demasiado el tejido dentario, solo es necesario crear una caja con paredes expulsivas, recubrimiento cuspídeo y de márgenes 1-2 mm supragingivales para el correcto control de la técnica adhesiva.
Por otra parte, la configuración de la cavidad, mantiene todos los márgenes de la restauración fuera del periodonto, lo cual beneficia la higiene y salud periodontal.
Al ser una restauración adhesiva, el procedimiento de cementación es similar a las restauraciones de cerámica y composite. Pueden ser de cerámica o composite, ambas ofrecen grandes resultados, tanto estéticos como funcionales, sin embargo un estudio de Rocca GT (2007), demostró que los recubrimientos de composite ofrecen mayor resistencia a la fatiga y fractura (frente a cargas oclusales), ya que su módulo elástico es similar al de la dentina.
ENDOCORONAS O ENDOCROWN
Una endocorona es una opción de prótesis fija para dientes tratados endodónticamente. Consiste en una restauración que usa la cámara pulpar del diente tratado como parte de su estructura y sistemas adhesivos para lograr su retención. Una de las ventajas del uso de las endocoronas es que prescinde del uso de los conductos radiculares en los cuales se hubieran colocado pernos o postes.
Nos ofrece también a nosotros y al paciente el ahorro de tiempo y de un paso clínico con la garantía de una restauración estable, de alta resistencia y excelente estética.

La principal característica de la endocorona es que aprovecha el tejido dentario de la cámara pulpar como sustrato para las técnicas adhesivas. En algunos casos permite el respeto a las superficies periféricas remanentes del diente.
Resuelven, entre otras, varias limitaciones de los pernos: raíces cortas o curvas, necesidad de rehacer un muñón y reducción de tejido radicular, etc. Además permite mayor conservación del tejido dentario y simplificación de pasos.
Hay incluso estudios in vitro que concluyen una mayor resistencia y rendimiento de las endocoronas frente a las coronas totales con pernos de fibra de vidrio. Esto es un indicio de confiabilidad de su uso en boca.
Por depender de la técnica adhesiva, todas las restauraciones cerámicas o de cualquier material susceptible a ser trabajado con la técnica de adhesión, exigen el uso del dique de goma para su colocación.
CASO CLÍNICO
Paciente que acude a nuestra consulta (Clínica Dental 4) porque se le ha descementado una corona metal-porcelana en la pieza 47 (segundo molar inferior derecho). Refiere haberse hecho el tratamiento hace más de 5 años.
Dada las características de la imagen, nuestra primera actuación es la de realizar un sondaje bajo anestesia ante la sospecha de una fractura radicular, resultando ser no patológico. No existe presencia de fístula ni de supuración a través de surco ni la paciente refiere tener o haber tenido molestia y/o dolor alguno a la función.
Tras comentar con la paciente lo reservado del pronóstico debido a la extensión de la lesión y a la mala situación coronal que exige la confección de una nueva corona, la paciente se muestra realmente interesada en intentar conservar su pieza.
Se remueve la reconstrucción con composite y se realiza la reconstrucción preendodóntica para comprobar que la pieza es restaurable con garantías.
El resto del tratamiento se muestra en el siguiente vídeo

Para la fase reconstructiva, ante la dificultad y el riesgo de colocar un perno en un conducto en C bastante acintado, decidimos realizar una endocorona con composite Gradia para así ganar retención aprovechando el espacio cameral.

Como ya dijimos, al tratarse de restauraciones adhesivas, para su cementación es imprescindible el aislamiento absoluto. Aislamos y cementamos con cemento de resina autopolimerizable Dual Cement.
Se eliminan los excedentes de cemento sellador y se comprueba la oclusión.
DISCUSIÓN
Los estudios más recientes abogan cada vez más por una preparación lo más conservadora posible y el uso de materiales con propiedades mecánicas similares a las de la dentina y no con coronas convencionales como se hacía normalmente hasta ahora.
Gracias al avance de la odontología adhesiva es factible para restaurar los dientes endodonciados con amplia destrucción coronal por medio de onlay y / o overlay, y más recientemente, con endocoronas sin el uso de elementos de retención radiculares con excelentes resultados.
Por supuesto es nuestra responsabilidad escoger el que consideremos mejor según las características de cada caso.
LECTURAS RECOMENDADAS:
*Wine FS.Tratamiento endodóntico 5o ed. Harcourt Brace 1997. 12. Malone,William FP.Tylman ́s, teoría y práctica en prostodoncia fija 5a ed.
*Ingle JI, Bakland LK. Endodoncia 5a ed. Mc Graw-Hill Interamericana 2004.
*Aalou H. Revisión bibliográfica de las endocrown. Revista Odontológica Granadina. 2013.Vol.14(1)24-5.
*Rocca GT, Krejci I. Bonded indirect restorations for posterior teeth: From cavity, preparation to provisionalization. Quintessence Int. 2007 May;38(5):371-9.
*OccaMagne P, Knezevic A. Influence of overlay, restorative ma- terials and load cusps on the fatigue resistance of endodontically treated molars. Quintessence Int. 2009 Oct;40(9):729-37.
*Pashley DH, Tay FR, Breschi L, Tjäderhane L, Car valho RM, Ca- rrilho M & Tezvergil-Mutluay. Un Estado de la técnica de adhesivos grabado y enjuague. Dent Mater 2011; 27:1-16
*Cohen S, Hargreaves KM (eds) Vías de la pulpa. St. Louis, Mo: Elsevier Mosby, 2006; 777-807.
*Rocca GT, restauraciones indirectas Krejci I. servidumbre para dientes posteriores: desde la preparación de la cavidad a provisiona- lización. Quintessence Internacional 2007; 38:371-379.
*Rocca GT, restauraciones indirectas Krejci I. servidumbre para dientes posteriores: el nombramiento de cementación. Quintessen- ce Internacional 2007; 38:543-553.
*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24553249
*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24082569
*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3915389/
*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592736