¿Existe hoy espacio para la artesanía en la restauración adhesiva indirecta posterior?

Os presentamos a continuación el artículo en su versión extendida recientemente publicado en la revista Soluciones Clínicas en Odontología (SCO, Dentsply Sirona).

AUTORES

ALVARO FERRANDO CASCALES: Profesor Colaborador Master de Odontología Estética Adhesiva y Mínimamente Invasiva . Universidad de Valencia. 
WALTER DIAS: Director clínico Dentsply Sirona Restorative De-Trey-Str. 1
AGUSTÍN PASCUAL MOSCARDÓ: Profesor Titular de Universidad. Director Master de Odontología Estética Adhesiva y Mínimamente Invasiva. Universidad de Valencia.

RESUMEN
INTRODUCCIÓN
La odontología restauradora moderna actualmente es ante todo adhesiva. Este hecho incontestable ha supuesto un cambio en la mentalidad del dentista rehabilitador, que se ve en la obligación ética de “abrir la mente” hacia nuevos diseños de preparación dental. Estos deben cumplir el principio universal irrefutable de preservación de estructura, siendo a la vez, consecuentes con el amplio abanico de materiales restauradores adhesivos que la industria dental está constantemente lanzando al mercado.
CASOS CLÍNICOS
En este artículo vamos a proponer un protocolo analógico de restauración indirecta de composite universal nanohíbrido Ceram.x Duo™ y Universal™ con un par de casos clínicos completos. Resaltaremos los puntos más importantes a tener en cuenta en las preparaciones dentales, conformación de restauraciones, impresión y cementación. Todo ello basándonos en principios naturales anatómicos sin renunciar a los principios de resistencia estructural de los diferentes materiales.
DISCUSIÓN.
Realizando una breve revisión actual de la literatura disponible, discutiremos la indicación de la técnica directa frente a la indirecta, la selección de materiales, composite versus cerámica,  la idoneidad recubrimiento cuspídeo así como la alternativa digital CAD/CAM.
CONCLUSIÓN.
Las restauraciones indirectas de composite universal nanohíbrido realizadas en “modelos blandos” continúan siendo una excelente opción para restaurar dientes severamente afectados por caries, erosión, traumatismos o reemplazo de amalgamas de plata.

INTRODUCCIÓN

La odontología restauradora moderna actualmente es ante todo adhesiva. Este hecho incontestable ha supuesto un cambio en la mentalidad del dentista rehabilitador, que se ve en la obligación ética de “abrir la mente” hacia nuevos diseños de preparación dental. Estos deben cumplir el principio universal irrefutable de preservación de estructura, siendo a la vez, consecuentes con el amplio abanico de materiales restauradores adhesivos que la industria dental está constantemente lanzando al mercado.
Los términos biomimética y bioemulación se utilizan a menudo cuando hacemos restauraciones adhesivas posteriores. Pero aunque consigamos una excelente integración estética y funcional a medio-largo plazo, aún nos encontramos muy lejos de reproducir el modelo natural que combina dentina y esmalte. Esto se debe a que los materiales con los que restauramos son, o bien composite o cerámica, por lo que, por el momento, deberíamos referirnos a estos procedimientos , tal y como expusieron Dietschi y Spreafico en 2015, como biosustitutivos (2)
Dicho esto, la pregunta clave que nos hacemos siempre sería :  ¿ Qué material es el mejor para restauraciones posteriores adhesivas indirectas?, ¿resinoso o cerámico? y como siempre , la respuesta sería : depende de la situación clínica y paciente, porque la cerámica va a aportar en general mayor rigidez y los materiales de naturaleza resinosa mayor flexión y resilencia. Ambos han demostrado un fenomenal comportamiento clínico a medio-largo plazo. En cerámicas tenemos seguimientos  de más de 10 años (3) , pero con composite convencional microhíbrido, tratado de manera indirecta, también tenemos mucha literatura con muestras importantes y largo seguimiento con excelentes resultados. Fennis en 2014, presentó una comparativa de composite directo e indirecto a 5 años de seguimiento con tasas de supervivencia entre el 85-90% y además sin encontrar diferencias significativas entre ambos procedimientos (4). Por último y en los que se refiere a largo plazo, tenemos  que subrayar que Barabanti y Mangani en 2015 publicaron evoluciones de 48 restauraciones indirectas de composite  a 10 años con una tasa de éxito del 90% evaluando todos los parámetros importantes como son: la textura superficial, la integridad y discoloración marginal, color,  caries secundaria y forma anatómica (5).
En este artículo vamos a proponer un protocolo analógico de restauración indirecta de composite universal nanohíbrido Ceram.x Duo™ y Universal™ con un par de casos clínicos completos. Resaltaremos los puntos más importantes a tener en cuenta en las preparaciones dentales, conformación de restauraciones, impresión y cementación. Todo ello basándonos en principios naturales anatómicos sin renunciar a los principios de resistencia estructural de los diferentes materiales.
Por último discutiremos la vigencia de técnicas y materiales analógicos-artesanales ampliamente depurados y documentados frente al “tsunami digital”, que nos arrastra hacia procedimientos más democráticos, y reproducibles por el dentista general. Este hecho no es en absoluto desdeñable ya que permite a los pacientes obtener restauraciones con un standard de calidad muy alto a un precio más que asumible.

CASO CLÍNICO 1

En este primer caso tenemos amplias restauraciones de amalgama de plata:  en 2.7 filtrada , en 2.6 fracturada, caries interproximales en 2.5 y un composite en forma de una amplia clase II en 2.4 también con signos de filtración ( Fig 1). En este caso decidimos indicar restauraciones indirectas de composite en 2.7,2.6 y 2.4 y directa en 2.5.

A continuación describiremos la diferentes etapas clínicas haciendo hincapié en los aspectos más fundamentales.

1. Colocación del dique de goma para posteriores, Optidam®(Kerr) (ya que vamos a retirar amalgama de plata) para la remoción de todas las restauraciones previas y lesiones cariadas, se recomienda el uso de cuñas protectoras como las del sistema palodent V3®(Dentsply Sirona Restorative) para no dañar zonas adyacentes ( Fig 1 ).
2. Procedemos al control de márgenes colocando matrices seccionales estándar palodent V3 y también del sistema automatrix®( Dentsply Sirona Restorative) (Fig 2).
3. Seguidamente comenzaremos con la restauración directa del 2.5  y el sellado dentinario inmediato (SDI) que reduce la sensibilidad postoperatoria, microfiltración y formación de gaps,  además de mejorar la fuerza de adhesión de la restauración posterior (6). Para ello realizamos un grabado selectivo del esmalte con ácido ortofosfórico , DeTrey™ Conditioner 36 (Dentsply-Sirona) durante 20 segundos , lavamos, secamos fuerte, y aplicamos el adhesivo universal Prime & Bond® active (Dentsply Sirona Restorative), dos capas (7) frotándolo vigorosamente durante 20 segundos y soplando luego gentilmente hasta quedar un aspecto brillante sin excesos (Fig 3-4). Polimerizamos 10 segundos  (Smartlite® Focus. Dentsply Sirona Restorative) y colocamos SDR® Flow + Universal (Dentsply Sirona Restorative) para uniformizar el piso cavitario y sustituir la dentina profunda (8) .
4. El siguiente paso consiste en terminar de restaurar el 2.5  con composite Ceram.x® Universal™ A2 ( Dentsply Sirona Restorative) en proximal y en rellenar los “socavados” del resto que se formaron durante la remoción de las restauraciones preexistentes (9), para ello utilizamos composite Ceram.x® Duo D2 ( Dentsply Sirona Restorative), de esta manera entramos de lleno en el segundo y tercer aspecto fundamental para la buena confección de restauraciones adhesivas,  que son diseño cavitario optimizado (DCO) y la recolocación del margen cervical profundo (RMC)  (2) ( Fig 5)
5. A continuación procedemos a la preparación dental propiamente dicha para crear la geometría de la cavidad correcta que se realizará con una fresa diamantada cónica truncada de grano medio (diámetro 14-18), la cual determinará paredes interiores divergentes entre 6-10º, con márgenes agudos y ángulos internos redondeados. La reducción anatómica de la superficie oclusal  varía entre 1 y 2 mm según la localización y las paredes axiales deben acabar en plano inclinado (chamfer hueco o bisel cóncavo) si queremos realizar un recubrimiento cuspídeo. Si no se van a recubrir, como es en este caso, basta con suavizar las aristas eliminando los prismas sueltos de esmalte con un disco Soflex® (3M ESPE) del márgen cavosuperficial para facilitar la elaboración y adaptación de la futura restauración ( Fig 6). Veneziani, en 2017, ha revisado el diseño de cavidades, siguiendo la anatomía natural (10) , y ha desarrollado el concepto MDPT para premolares y molares ( Morphology Driven Preparation Technique) donde se describe al detalle todo el protocolo de tallado (11).
6. Tras la toma de color con la guía VITA  (VITA  A2 Zahnfabrik ) realizamos la impresión de manera sencilla en un solo paso con hilo retractor de 000 Ultradent en las zonas interporximales y polyvinil siloxano,  Aquasil™ Soft Putty  y Aquasil™ Ultra XLV (fraguado regular) ( Dentsply Sirona) ( Fig 6). La provisionalizacion se realizó con un material fotopolimerizable monocomponente, Telio CS Onlay ( Ivoclar Vivadent).

Elaboración del modelo y restauraciones de composite. 
Existen en el mercado varios materiales para positivar de una manera rápida  y sencilla las impresiones de silicona, ya que esta técnica se ideó fundamentalmente para que se pudiera hacer “chairside” en una única visita. Lo más importante es que el material tenga un balance entre rigidez, para marcar los detalles, y flexibilidad para sacar la restauración sin romper el modelo; en esta caso se usó la silicona Mach-2 (Parkell) para la zona de trabajo y yeso para el resto de dientes adyacentes. Un paso indispensable del proceso es colocar un separador en la impresión antes de aplicar el material, así evitaremos su co-polimerización y por tanto que se pueda quedar pegado con la impresión, otro detalle importante es utilizar piezas de “lego” a modo de “pins” utilizados para prótesis fija , de esta manera podemos seguetear los dientes a tratar con un bisturí, y así trabajar cómodamente las zonas interproximales fuera del modelo y además terminar de ajustar perfectamente los puntos de contacto, ya que con las retenciones que nos dejan las piezas de “lego”, conservamos su posición original en la arcada.
Las restauraciones se realizaron bajo microscopio, con composite Ceram.X®, Universal® (Dentsply Sirona Restorative) A2 y Ceram.X® Duo (Dentsply sirona) ,dentina D2  y esmalte E2, y , se estratificaron las distintas capas, polimerizando a incrementos de 2 mm y por último aplicamos un poco de tinte marrón en las fosas para aumentar la sensación de profundidad de la cara oclusal. El acabado y pulido de las incrustaciones se finalizó utilizando los discos, gomas y pastas del sistema Enhance® y Pogo® (Dentsply sirona).
Preparación de la superficie interna de las restauraciones de composite. 
Al tratarse de resinas, debemos crear microrretenciones mecánicas mediante un arenado con óxido de aluminio 50 micras (12), tras este paso limpiamos bien con ac.ortofosfórico durante un minuto, lavamos , secamos y aplicamos agente de acoplamiento silano Calibra® durante un minuto, activándolo con un secador de pelo de viaje durante otro minuto más, así tendremos salinizadas las partículas de vidrio que conforman la parte inorgánica del composite, por último aplicaremos una capa delgada de “bonding” (por ej: GC composite primer ) Fig 14-15.

Cementación adhesiva de las restauraciones. 
El último paso clínico que restaría tras el test en seco de las restauraciones (Fig. 8-9)  sería la cementación adhesiva controlada (CAC) donde volveríamos a aislar de manera absoluta, reactivamos la superficie con óxido de aluminio 50 micras, grabamos con ácido ortofosfórico , DeTrey™ Conditioner 36 (Dentsply Sirona) durante 20 segundos, lavamos y secamos fuerte ( ya que no hay dentina expuesta) . En este punto de puede optar por una cementación dual, por ejemplo con Prime & Bond® activ  y Calibra® Ceram, o bien, como en este caso, una cementación fotopolimerizable, completamente “a demanda” con  Ceram.X Universal™ A2  precalentado siguiendo el protocolo descrito por Magne (13).

Tras un pequeño ajuste oclusal, procedemos a pulir con una fresa de “balón de rugby” 368-023 ( Intensiv) aro rojo y a abrillantar con el sistema de discos Ceram. X® Gloss ( Dentsply Sirona Restorative) (Fig. 14-15).

En las figuras 16 y 17, podemos ver el ajuste y detalle radiográfico de las restauraciones en la revisión al mes, ya que como dice el maestro Stefano Bottachiari “quien no muestra el resultado radiográfico puede ir al infierno”.

CASO CLÍNICO 2

Este caso clínico se sitúa en el 3º cuadrante , presenta reconstrucciones de composite muy defectuosas y filtradas, planteamos una técnica directa en 3.4, e indirecta en 3.5 y 3.6 que recibirá un overlay  con recubrimiento cuspídeo completo. El procedimiento clínico y laboratorial es exactamente el mismo que hemos descrito anteriormente, con una salvedad en la preparación de  3.6. En él, sí hemos conformado un plano inclinado final o “bisel cóncavo” en 360º como línea terminación , siguiendo la recomendación de los principios de la MDPT de Veneziani para premolares y molares. Este diseño facilitará el asentamiento, adaptación, pulido e integración de la restauración final. Fig 18-19-20-21-22-23-24-25.

En la Fig.26 se puede apreciar la comparativa  y ajuste radiográfico asi como la diferencia entre las nuevas restauraciones a los seis meses de servicio y la filtración de las contralaterales que se encuentran en un una situación similar a las que sustituimos, y por tanto con riesgo alto de fallo biomecánico y/o puramente biológico.

DISCUSIÓN

Respecto al dilema de la indicación de la técnica directa / indirecta, tal y como expresaron Opdam y cols en 2016 (15),  el dintel que separa las indicaciones entre restauraciones directas e indirectas es francamente difuso en la actualidad. Los supuestos clásicos de grandes cavidades en cuanto a extensión y profundidad subgingival están superados por el perfeccionamiento en las técnicas de operatoria dental (aislamiento) como por la evolución de los composites Bulk-fill, que tienen mayor profundidad de fotocurado (4mm)  y menor estrés de contracción en comparación con los composite convencionales (16). A pesar de ello, nosotros seguimos encontrando muchas indicaciones para las técnicas indirectas en estas situaciones, ya que tienen muchas ventajas como : mayor  % de conversión del monómero, debido al doble fotocurado y tratamiento térmico (16), mayor control de la anatomía, oclusión, control y pulido del punto de contacto, además de disminuir la posibilidad de introducir poros internos. Por ejemplo, en el caso clínico nº1, donde encontramos Inlays ( clases II extensas) se podrían haber realizado restauraciones directas, pero nunca se podría haber obtenido un resultado similar al presentado. Por otro lado podríamos discutir la cobertura o no de la cúspide vestibular del 2.6, en este caso, al encontrarse el grosor de la pared intermedio entre 1-2 mm, decidimos no cubrirla, ya que según Rocca en 2015 (17), los criterios están sujetos a circunstancias individuales de cada caso ( cúspides funcionales o no, contexto oclusal, presencia de guía canina efectiva, tipo de paciente, etc) .
Por último ,según Veneziani, el composite sigue siendo en 2017, el material ideal para estos supuestos donde tenemos dientes vitales. En el caso nº 2 donde tenemos recubrimiento cúspidal completo del 3.6, podríamos discutir el material, y optar por cerámicas, para intentar devolver la rigidez original, tal y como expuso Politano en 2016 (9). Aunque Mangani (5) poso de manifiesto en 2015, con un seguimiento a 10 años, que las restauraciones de composite son perfectamente factibles y funcionales como restauraciones indirectas en dientes severamente afectados con cavidades amplias.
Respecto al dilema CAD-CAM / analógico, tenemos que subrayar que la técnica presentada tiene un costo/beneficio muy discreto en “manos entrenadas”, además de estar plenamente justificada y avalada en la literatura científica. No obstante, el advenimiento de la tecnología CAD/CAM no se puede discutir en la actualidad, está integrada en los laboratorios dentales y se está instalando a toda velocidad en las clínicas también. Como puntos fuertes resaltaremos que democratiza la indicación de restauraciones indirectas, estandariza las propiedades mecánicas de producto final y en teoría se abarata el costo para el paciente por la rapidez del procedimiento. Como contrapartida tenemos que la inversión económica por parte del clínico sigue siendo alta, si no, correspondería al laboratorio, y además la técnica no está exenta de técnicos y/o dentistas altamente entrenados que terminen las restauraciones para poder acercarse a la estética final de los casos presentados en este artículo.

CONCLUSIÓN

Las restauraciones indirectas de composite universal nanohíbrido realizadas en “modelos blandos” continúan siendo una excelente opción para restaurar dientes severamente afectados por caries, erosión, traumatismos o reemplazo de amalgamas de plata.
El desarrollo de la tecnología CAD/CAM constituye un reto, así como un desafío constante para la industria dental de cara a conseguir reproducir la calidad y resultado de las técnicas convencionales analógicas, con una relación costo/beneficio/tiempo ventajosa tanto para el paciente como para el equipo restaurador.

BIBLIOGRAFÍA

1. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: a biomimetic approach. Quintessence Publishing Company, 2002.
2. Dietschi D, Spreafico R . Conceptos y procedimientos  basados en la evidencia para inlays y onlays cementados con técnica adhesiva. 1ª parte: Perspectivas históricas y fundamento clínico para un enfoque biosustitutivo .Int J Esthet Dent 2015;8:202-209.
3. Magne P, Belser U. Porcelain versus composite inlays/onlays: effects of mechanical loads on stress distribution, adhesion, and crown flexure. Int J of Periodont Rest Dent, 2003;23:543-55
4. Fennis W. M., et al. Randomized control trial of composite cuspal restorations: five-year results. J  of Dentl Res, 2014; 93 : 36-41.
5. Barabanti N, Preti A, Vano M, Derchi G, Mangani F, Cerutti A. Indirect composite restorations luted with two different procedures: A ten years follow up clinical trial.J Clin Exp Dent. 2015 ;7(1):54-59.
6. Magne P. Immediate dentin sealing: a fundamental procedure for indirect bonded restorations. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 2005, vol. 17, no 3, p. 144-154.
7. Belli et al. Effect of Multiple Coats of Ultra-mild All-in-One Adhesives on Bond Strength to Dentin Covered with Two Different Smear Layer Thicknesses. J Adhes Dent 2011; 13: 507–516.
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10. Bazos P. Bioemulation : biomimetically emulating nature utilizing a histo-anatomic approach ; structural analysis.  Eur J Esther Dent. 2011 ;6: 8-19.
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12. Hummel S K. et al. Surface treatment of indirect resin composite surfaces before cementation.  Journal of Proshtet Dent, 1997; 77: 568-572.
13. Magne P et al. In vitro fatigue resistance of CAD/CAM composite resin and ceramic posterior occlusal veneers.  J of Proshtet Dent, 2010 ;104 : 149-157.
14. Opdam NJM, Frankenberger R, Magne P. From ‘Direct Versus Indirect’ Toward an Integrated Restorative Concept in the Posterior Dentition. Oper Dent 2016:41-3.
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17. Rocca et al.Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part II. Guidelines for cavity preparation and restoration fabrication .Int J Esthet Dent 2015;10: 392-413.