Remoción Lima en Tercio Apical

La remoción de instrumentos fracturados dentro del conducto radicular es uno de los desafíos operatorios más difíciles en Endodoncia. Sin embargo, en los últimos años se han producido una serie de avances en cuanto a aparatología y técnica que nos han permitido lograr buenos resultados. Aunque esto dependa de muchos factores…
Se describe un caso clínico exitoso de remoción de dos instrumentos fracturados en el tercio apical en un primer premolar superior utilizando  puntas de ultrasonido para Endodoncia y microscopio operatorio a través de la técnica descrita por C. Ruddle, aunque en nuestro caso no fue necesaria la utilización de su sistema.
HISTORIA CLÍNICA: Paciente femenina de 38 años de edad fue remitida a nuestra consulta (Clínica Dental 4) para valorar la reendodoncia del diente 2.4. La paciente no presentaba antecedentes médicos de interés odontológico, no refería hábitos tóxicos y no estaba tomando ninguna medicación.
Exploración: La paciente refiere molestias a la función. La prueba de percusión es positiva. Seguidamente, sondamos el diente para descartar cualquier  tipo de patología periodontal o endo-periodontal (fractura vertical), y comprobar si el diente era restaurable. En el sondaje siempre seguimos una sistemática (de mesial a distal y 3 puntos por vestibular y lingual); los resultados fueron: vestibular 4, 3,3 y palatino 4, 3,4 (milímetros). En la radiografía periapical podemos observar que el diente presentaba una gran reconstrucción coronaria con composite, una obturación deficiente del conducto, y la presencia de un instrumento fracturado en el tercio apical del conducto palatino. Además de una imagen apical correspondiente a una periodontitis apical crónica.

Diagnóstico y valoración del caso: Después de realizar la anamnesis, la exploración y las pruebas complementarias, diagnosticamos el caso como una periodontitis apical crónica sintomática, basándonos en la clasificación de Ingle ( Ingle-Backland. Endodoncia. 4ª ed. McGraw-Hill Interamericana. México, 1996.)
Valoramos el caso según la plantilla de la AAE (Asociación Americana de Endodoncia) y lo clasificamos de dificultad ALTA por tratarse de un retratamiento y por la presencia de instrumentos fracturados en el interior de los conductos.
TRATAMIENTO: No hay un procedimiento estandarizado para la remoción exitosa de instrumentos fracturados, aunque se han descrito varias técnicas e instrumentos para tal fin. La posibilidad de remover un instrumento fracturado depende de varios factores. Se ha escrito mucho sobre métodos para remover instrumentos fracturados dentro del conducto. Métodos utilizando agentes químicos, mecánicos, aparatos de ultrasonido, sistemas específicos para la remoción de instrumentos… En un estudio del 2012 Nevares, G refieren  un porcentaje de éxito del 70,5%, tanto en la remoción como con la técnica de bypass.  Se encontraron incluso tasa de éxitos significativamente mayores cuando el fragmento era visible. No solo se describe el equipamiento técnico cómo único factor que influye en el éxito o fracaso de los procedimientos de remoción. Factores cómo la habilidad y la experiencia del operador así cómo aspectos anatómicos (curvatura y diámetro radicular), pueden ser aún más importantes, como veremos más adelante.
TÉCNICA DE REMOCIÓN DE INSTRUMENTOS
1-Eliminación de interferencias
2-Acceso en línea recta
3-Creación de plataforma recta
4-Descubrimiento de la lima
5-Remoción del instrumento
Realizamos la apertura de manera convencional, localizando los conductos vestibular y palatino. Para la remoción de la gutapercha utilizamos las limas Protaper Retreatment D2 y D3,(Maillefer, Baillagues, Suiza) y la punta de ultrasonidos Start-X nº 3(Maillefer, Baillagues, Suiza), habiendo establecido una longitud de trabajo estimada para el conducto palatino a 1mm de la posición del instrumento fracturado.
Utilizamos una fresa Gates Glidden del nº2 modificada para lograr un acceso recto al instrumento fracturado. Para nuestra sorpresa, nos encontramos con un segundo instrumento fracturado, seguramente consecuencia de haber intentado realizar previamente un bypass, obviamente sin éxito.
Posteriormente utilizamos las puntas de ultrasonidos Pro Ultra nº6 y nº8 (Maillefer, Baillagues, Suiza) para liberar los instrumentos. Trabajando de manera circunferencial alrededor del instrumento fracturado en sentido anti horario, refrigerando con agua o aire hasta su extracción.
En estos casos, una vez liberada la parte más coronal del instrumento, podemos ayudarnos de alguna técnica o de algún sistema para su remoción; pero en este caso bastó con la vibración del mismo con puntas ultrasónicas, aunque previamente y en un inicio, intentamos removerlo con la ayuda de una lima Hëdstroem  pero no tuvimos éxito.
Dado que el fragmento se hallaba en una curvatura, nos exigió un ligero mayor desgaste del conducto hacia palatino para poder salvar el punto de inflexión y así establecer una vía libre que permitiera la vía de escape de las limas.
Tampoco fue necesario utilizar el The Instrument Removal System (iRS)
Se determinó la longitud de trabajo con la ayuda del localizador electrónico de ápices RootZX Dentaport (Morita, Japón), y posteriormente se confirmaron radiográficamente.Las longitudes fueron de 19mm para el conducto vestibular y 20mm para el palatino. Tanto el conducto vestibular como el palatino se instrumentaron con la lima F1 y F2  del sistema Protaper® (Maillefer, Baillagues, Suiza). Durante la instrumentación, se irrigaron los conductos con hipoclorito de sodio al 4,2%, y al finalizar ésta con Edta 17% (1 minuto) e hipoclorito de sodio (4,2%) para eliminar la parte inorgánica y orgánica, respectivamente, y se activaron pasivamente ambos mediante ultrasonidos.  Se secaron los conductos con alcohol (96º) y puntas de papel. Observamos una comunicación interradicular a nivel apical, que con la ayuda del microscopio, pudimos obturar perfectamente.
Se obturaron los conductos con Hidróxido de Calcio puro durante 10 días.
En la siguiente cita, ambos conductos se obturaron con Elements Unit Obturation (SybronEndo; Orange, California). Para la primera ola de calor, se usó gutaperchas Autofit (Analytic®) del 6% con un plugger del 0.6. El backfill se realizó con el Extruder. Sellamos la entrada de los conductos de manera provisional con una fina capa de composite flow y derivamos de nuevo al paciente para la reconstrucción definitiva por parte del referidor, aconsejándole en nuestro informe la necesidad de una protección cuspídea completa.
Se informa a la paciente de la necesidad de establecer controles periódicos de la lesión y se le informa también de que no se puede descartar la opción quirúrgica en el futuro.
 
DISCUSIÓN
Como ya se ha mencionado antes, el éxito en este tipo de tratamientos está sujeto a una serie de factores tales como: el tamaño y el tipo de instrumento, la posición del instrumento fracturado, la curvatura del conducto y las posibles relaciones entre ambas; entre otros (Cujé J, 2010). Los instrumentos con un pitch más corto entre sus espiras suelen atornillarse más y por lo tanto suelen ser más difíciles de remover que un léntulo, por ejemplo. La longitud también es importante, siendo los fragmentos más largos los que se suelen remover con mayor facilidad. En cuanto a la anatomía del conducto, siempre que encontremos un instrumento fracturado por debajo del punto de inflexión de una curvatura, deberemos valorar el riesgo que el desgaste dentinario necesario para poder retirar el fragmento,  va a suponer para la integridad del diente y su futura restauración. Este punto es especialmente importante ya que debemos recordar que la radiografía nos muestra una imagen en 2D.
En este vídeo se muestra la remoción de 2 limas fracturadas en el tercio apical de un segundo premolar superior con el uso de ultrasonidos y magnificación con microscopio.