Reendodoncia y Resección Radicular

En ocasiones, podemos encontrar que los procedimientos rutinarios de endodoncia y periodoncia pueden no ser suficientes en nuestra práctica diaria.
Podemos vernos en el dilema de tener que optar por la extracción y la colocación de un implante, o en la de intentar mantener una pieza dentaria sacrificando parte o la totalidad de una de sus raíces; estamos hablando de la resección radicular.

La resección radicular consiste en la extirpación de una raíz en un  diente multirradicular antes o después de llevar a cabo también un tratamiento de endodoncia.
Farrar J.M. en el año 1884, Black en el siglo XIX (1886) y Sharp en los años 20, sugieren este tipo de tratamiento para mantener dientes en los que la función de soporte de alguna de sus raíces había fracasado. En 1930, Coolidge hace hincapié en la importancia de un conducto radicular bien sellado antes de la resección radicular.
Este tratamiento lleva realizándose durante más de 100 años , y aunque pueda existir cierta discrepancia en cuanto al pronóstico del diente implicado, si examinamos la literatura publicada, el hecho es que  el avance de los concocimientos en los campos de la Endodoncia, Periodoncia y de los materiales odontológicos entre otros, encontramos un porcentaje de éxito del 91,7% según el último análisis retrospectivo de 2014.
Repasaremos brevemente algunas de las indicaciones más comunes para esta alternativa terapéutica, los factores implícitos en la misma y un caso clínico al respecto, donde se realiza la reendodoncia y la resección de la raíz mesiovestibular de un primer molar superior.
INDICACIONES:
* Endodónticas: se puede valorar la resección radicular por  fracaso o imposibilidad de un tratamiento endodóntico adecuado en una raíz debido a una aberración anatómica, por ejemplo. En casos de reabsorción radicular externa con afectación de una sola raiz. O en algunos casos donde ha surgido una complicación durante el tratamiento endodóntico, como por ejemplo una perforación radicular.
*Periodontales: lesiones de furca, dehiscencias, fenestraciones…
*Solución a un problema protésico: quizás una de las más relacionadas con esta técnica, donde podemos encontrarnos con un diente implicado en el soporte de una prótesis fija, y en el que la resección radicular puede ser la solución, permitiéndonos  conservar el diente evitando un tratamiento mucho más complicado.
Caries radiculares que impiden una terapéutica restauradora adecuada o que sugiera pocas garantías de éxito.
*Estructurales: principalmente como solución a una fractura radicular vertical en dientes multirradiculares.
La resección radicular puede ser una alternativa terapéutica válida cuando se presenta una fractura radicular vertical en dientes multirrradiculares y las raíces restantes se encuentran en salud.
Su pronóstico a medio y largo plazo es bastante favorable, siempre dependiendo de otros factores como el estado de las raices remanentes,su sellado endodóntico (se deben endodonciar y/o reendodonciar las raíces remanentes), su estado periodontal, la carga aplicada a las mismas, motivación del paciente, etc.
Actualmente, con el auge de los implantes dentales, las reseccciones radiculares son cada vez menos frecuentes, pero esto no quiere decir que tengan por qué caer en el cajón del olvido.
La rehabilitación de una pieza dentaria que va a ser sometida a una resección radicular debe pasar por tres fases:
1- Endodóntica. Lo ideal es que el tratamiento endodóntico se realice previamente a la cirujía periodontal.
Sin embargo, en algunas ocasiones, la decisión de realizar una resección radicular ocurre intraoperatoriamente en el momento del tratamiento quirúrgico.
Si la resección radicular es previa a la endodoncia, se debe advertir al paciente que el tratamiento endodóntico debe realizarse dentro de los 14 días de realizada la misma según Smukler y Tagger.
2- Quirúrgica. La fase quirúrgica o receptiva cuando implica la totalidad de la raíz, debe ser realizada de manera que no queden restos radiculares o rebordes dentinarios residuales en la zona de la resección con el fin de no comprometer el pronóstico periodontal al dificultar la higiene en la zona de la furcación.
3-Restauradora. La terapia restauradora deberá realizarse con un criterio conservador de estructura dentaria que obviamente dependerá de las condiciones intrínsecas de la pieza dentaria y el fin que la misma va a cumplir en el plan terapéutico rehabilitador.
Siempre deben respetarse los tiempos biológicos por lo que es aconsejable esperar entre 60 y 90 días después de la resección radicular para proceder a la preparación dentaria definitiva.
CASO CLÍNICO
Se presenta en nuestra consulta (Clínica Dental 4) un paciente varón, de 32 años de edad sin antecedentes ni historia médica de interés, que refiere dolor continuo en la región posterior del cuadrante superior derecho desde que le realizaron un tratamiento endodóntico hace aproximadamente un mes. Refiere además que al poco tiempo de realizarse el tratamiento le apareció una “infección en la encía” que todavía persiste.
En la exploración clínica observamos una fístula a nivel del primer molar superior derecho. Realizamos una radiografía inicial para valorar radiográficamente el caso y una fistulografía con un cono de gutapercha #25 para determinar el origen de la lesión.

Observamos una lesión que engloba la parte media y apical de la raíz mesiovestibular, además de una deficiente instrumentación y obturación de los conductos y la presencia de un poste de fibra de vidrio en el conducto palatino.
Las pruebas de percusión y palpación en fondo de vestíbulo son positivas. Seguidamente, sondamos el diente para descartar cualquier tipo de patología periodontal o endo-periodontal (fractura vertical), y comprobar si el diente es restaurable. En el sondaje siempre seguimos una sistemática (de mesial a distal y 3 puntos por vestibular y lingual); los resultados fueron: vestibular 4, 3,3 y palatino 4, 3,3 (milímetros).
Tras hablar distendidamente de las opciones terapéuticas con el paciente, acordamos realizar el retratamiento endodóntico adviertiendo al paciente que el trayecto del cono de gutapercha durante la fistulografía y el área implicada en la lesión, podrían estar indicándonos la presencia de un problema periodontal asociado, seguramente algún tipo de fractura. En un primer instante creímos (erróneamente como veremos más adelante) en la posibilidad de una perforación vestíbulo-palatina del conducto palatino como consecuencia del perno, ya que el sondaje no era patológico.
Diagnosticamos el caso como una periodontitis apical crónica supurativa, basándonos en la clasificación de Ingle ( Ingle-Backland. Endodoncia. 4ª ed. McGraw-Hill Interamericana. México, 1996.) y lo clasificamos de DIFICULTAD ALTA teniendo en cuenta la clasificación de la Asociación Americana de Endodoncia, por tratarse de un retratamiento en un diente multiradicular, restaurado con un poste de fibra y la presencia de patología infecciosa.
Realizamos la apertura de manera convencional y nos ayudamos de puntas de ultrasonidos (Start-X nº 3 (Maillefer, Baillagues, Suiza) para la remoción del material de obturación en el piso pulpar, para la localización de los conductos y para la remoción del perno de fibra de vidrio presente en el conducto palatino.
Para la remoción de la gutapercha utilizamos las limas Protaper Retreatment D2 y D3,(Maillefer, Baillagues, Suiza) observando un sangrado espontáneo en el conducto MV.
Instrumentamos los conductos DV y P con las limas F1 y F2  del sistema Protaper® (Maillefer, Baillagues, Suiza). Durante todo el proceso , se irrigaron los conductos con hipoclorito de sodio al 4,2%, a excepción del conduto MV, para el que se utilizó Clorhexidina al 2% previa eliminación del hipoclorito.
Se secaron los conductos con puntas de papel y se colocó Hidróxido de Calcio puro en el interior de los mismos.
Como comentábamos con anterioridad, no existía tal perforación en el conducto palatino, sino que el problema estaba en el conducto mesiovestibular. Se acordó con el paciente valorar de nuevo el caso en 10 días y se le comentó la sospecha de una posible perforación en la raíz mesiovestibular en el tercio medio-apical. De confirmarse esta sospecha, se le explica que es probable que tengamos que recurrir una técnica quirúrgica al menos de exploración, para valorar de qué tipo de defecto se trata y de si sería restaurable o no. El paciente se muestra especialmente colaborador y muy comprometido en mantener su pieza, lo que nos anima a continuar hacia adelante con el tratamiento. Además, presente buena higiene oral. Factor fundamental en el pronóstico en este tipo de tratamientos.
En la siguiente cita el paciente comenta que el dolor ha remitido y la fístula también. Observamos que la zona donde se hallaba la fístula se encuentra ligeramente abultada y se transparenta la medicación intermedia colocada en la primera sesión.
Procedemos a realizar un colgajo exploratorio en donde nada más comenzar nos encontramos con un gran defecto óseo en la pared vestibular que afecta a la parte media y coronal de la raíz vestibular.
Enseguida nos percatamos de la presencia de una fractura longitudinal en la raíz mesiovestibular que implica los tercios medio y apical de la misma.
Realizamos la tinción de la raíz mesiovestibular con Azul de Metileno.
La literatura apunta dos causas fundamentales en la etiología de las fracturas radiculares verticales:
*La inserción de pernos intrarradiculares (Fuss Zvi)
*La excesiva presión en la condensación de la gutapercha durante la obturación de los conductos (Meister F; Jr)
Aunque existen muchas otras como: preparación del lecho para un perno, ejercer demasiada presión o torsión al colocarlo, selección errónea del perno y de la técnica de cementado,proporción perno-raíz desfavorable, sobrepreparación del conducto, deshidratación radicular, diámetro mesio-distal radicular fino, demora en la restauración definitiva del diente tratado endodónticamente, etc..;en este caso creemos que el hecho de ser una fractura que no afecta al tercio coronal nos orienta más hacia algún accidente durante la terapia endodóntica más que a una causa funcional. Seguramente durante la instrumentación del mismo.
Tras comentar la situación con el paciente, y tras observar con el microscopio que el tercio coronal no parece afectado (además de no presentar un sondaje patológico) acordamos realizar una resección radicular de los tercios medio y apical y la obturación retrógrada con MTA Angelus (Angelus Odonto-Logika, Londrina, Paraná, Brasil) del tercio coronal. De esta manera no implicamos a la furca y no perdemos estructura coronal que nos evitará muchas más complicaciones en la posterior restauración que, como veremos más adelante, es uno de los dos factores de éxito más importantes en este tipo de casos.
Legramos concienzudamente pero con cuidado la zona de la lesión y rellenamos el defecto con Bio-Oss (Geistlich Pharma North America Inc.), y realizamos una radiografía de control.
Se obturaron los conductos distovestibular y palatino con Elements Unit Obturation (SybronEndo; Orange, California). Para la primera ola de calor, se usó gutapercha Autofit (Analytic®) del 6% con un plugger del 0.6 para el conducto distovestibular y con el plugger del 0.8 el conducto palatino. El backfill se realizó con el Extruder.
Se colocó un poco más de MTA Angelus (Angelus Odonto-Logika, Londrina, Paraná, Brasil) en el conducto mesiovestibular.
Realizamos las radiografías finales pertinentes y citamos al paciente para la restauración coronal definitiva que consistirá en una protección cuspídea completa provisional a la espera de la evolución favorable del caso.
DISCUSIÓN
La resección radicular es una opción terapeútica compleja pero que puede ser una opción a tener en cuenta en determinadas circunstancias.
La mayoría de los estudios a largo plazo( 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) indican que la principal causa de fracaso en este tipo de tratamientos, radica en el fracaso de la endodoncia y/o de la restauración coronaria. Esta última dependerá de la natrualeza de la resección, de la cantidad de remanente dentario, del estado periodontal y de la oclusión.
Por regla general, el tratamiento es definitivo si la resección se realiza para eliminar un defecto de reabsorción, una perforación traumática, una raiz inoperable para endodoncia o una raíz fracturada como en el caso presentado.
Es comprensible que se entienda como una opción terapéutica controvertida en los tiempos actuales, dada la disparidad de los resultados publicados y donde los resultados y las cada vez menos dificultades técnicas que nos ofrece la Implantología hoy en día son muy tentadoras; pero debemos seguir intentando aplazarla el máximo tiempo posible siempre y cuando se den los requisitos favorables necesarios para mantener un diente natural con éxito.
En denitiva, se puede concluir que la resección radicular, en muchas situaciones clínicas es la técnica de elección y mantiene vigencia como procedimiento terapéutico conservador.
En el siguiente vídeo se muestra el caso completo.