Reconstrucción Preendodóntica

Una de las características más comunes en un diente que necesita de tratamiento endodóntico suele ser la existencia de una caries profunda en su cara interproximal.
Desde el punto de vista puramente endodóntico puede que esta circunstancia no suponga ningún problema para realizar la endodoncia, si nos centramos únicamente en el objetivo de acceder y tratar el sistema de conductos radiculares con la mayor brevedad posible. Algo cada vez más frecuente y tentador en nuestra agitada agenda de trabajo.

Pero deberíamos aceptar como condición “sine qua non” la protección, la estabilidad y la adecuación del diente previo al tratamiento de conductos para lograr nuestros objetivos terapéuticos “lex artis”.
Nos estamos refiriendo a la reconstrucción pre endodóntica.
Se trata de un concepto fácil y por lo tanto esta entrada será sin duda menos detallada que otras muchas que se han escrito en este blog. Aunque no existe demasiada literatura a este respecto no deja de ser menos importante.
En pocas palabras, en los casos con deterioro significativo de la estructura dental por caries, sobretodo si es interproximal, reconstruiremos de la mejor forma posible la estructura del diente afectada antes de proceder con el tratamiento de conductos, para lograr cumplir con los requesitos que éste nos exige en las condiciones más favorables posibles.
Parece razonable, pero es muy común que la totalidad de la reconstrucción del diente se realice una vez que la endodoncia ya se ha realizado, obviando condicionantes negativos o potencialmente desfavorables que esta práctica puede conllevar.
La reconstrucción pre endodóntica tiene varios objetivos y ventajas:
1-Pronóstico del diente
En primer lugar, en caso de duda nos permite saber si el diente es viable o no de ser restaurado posteriormente con garantías. Si vamos a necesitar, antes o después, técnicas complementarias para tal fin como puede ser la gingivectomía, por ejemplo. O si por el contrario el diente no es candidato para la endodoncia y debe ser extraído.
Esta cuestión es también importante si vamos a derivar al paciente a nuestro endodoncista de confianza. Puede que regrese con el tratamiento de conductos perfectamente realizado pero encontrarnos con que la restauración protésica no es viable.  O bien sí lo es pero con un pronóstico muy dudoso o desfavorable.
2-Aisalamiento absoluto adecuado. 
En este aspecto obtendremos dos ventajas: por un lado, el diente recontruido previamente soportará mucho mejor la fuerza del clamp. Puede parecer irrisorio, pero es posible que un diente muy debilitado se fracture simplemente por la presión del clamp.
Y por otro y más importante, evitará filtraciones del líquido de irrigación hacia la cavidad oral y filtraciones de saliva hacia el sistema de conductos, por lo que será más sencillo conseguir un aislamiento que prorporcione un campo seco y aséptico; principio fundamental de la terapia endodóntica.
3-Retención de irrigantes.
Con la reconstrucción pre endodóntica se crea una “cámara” de irrigación que permite que los irrigantes permanezcan continuamente en contacto con la cámara pulpar, actuando durante todo el tratamiento y por tanto potenciando la desinfección. Además nos ayuda a realizar una correcta activación de los irrigantes.
4- Mejor funcionamiento del localizador apical.
La presencia de caries, márgenes afectados por ésta o la filtración de saliva hacia la cámara pulpar pueden interferir con el funcionamiento del localizador, haciendo que su uso se vuelva desesperante o que proporcione resultados dudosos o incorrectos.
5- Referencias Anatómicas.
Ayuda a establecer puntos seguros de control de longuitudes de trabajo durante la endodoncia.
Si no disponemos de alguna de las paredes del diente, se hace difícil la correcta toma de referencias de longitud de trabajo durante todo el tratamiento, lo que nos puede llevar a una inadecuada instrumentación del conducto.

6- Retención del material de obturación provisional.
Si la terapia endodóntica y la reconstrucción se realizan en distintas citas. El hecho de disponer de cuatro superficies hará más difícil que se desprenda el material de obturación provisional entre citas, y por ende se disminuirá la posibilidad de contaminación.
7-Salud y contorno del margen gingival.
Evitaremos dos situaciones a este respecto. Por una parte los tejidos gingivales circundantes no se verán dañados por un posible contacto con los irrigantes durante el tratamiento, y por otro lado al reconstruir el punto de contacto, el material de obturación provisional tampoco se enclavará en los tejidos gingivales. Puede parecer intrascendete, pero podemos sufrir hasta una retracción gingival por este motivo además de la y incomodidad que puede sufrir el paciente.
8-Mejora la restauración final.
La adhesión a la dentina y a las paredes no es alterada o disminuida por ninguna sustancia de irrigación endodóntica, por lo tanto podemos hacer esta reconstrucción pre endodóntica de manera definitiva (sin tener que remover o renovar posteriormente) lo cual facilitará la reconstrucción posterior. Será mucho más sencillo poder aislar y evitar la contaminación de nuestro tratamiento endodóntico.
9- Mejora la resistencia del diente.
Se reducirá la probabilidad de que la estructura coronal remanente se fracture antes de la restauración final, ya que se reducirá la posible deflexión cuspídea al tener más apoyos y estructura para soportar las cargas funcionales.
También favoreceremos la estética cuando se traten de dientes anteriores y premolares.
10- Estréss operatorio.
Además de facilitar nuestro trabajo la calidad del tratamiento aumentará, pues la endodoncia se hará mejor y más rápido en la mayoría de las ocasiones.
En el caso del endodoncista, facilitaremos a nuestro referiror la posterior reconstrucción y eliminaremos condicionantes negativos al pronóstico de nuestra endodoncia mientras el diente no es restaurado, o durante la reconstrucción del mismo.
CASO CLÍNICO
Presentamos un caso clínico que es muy habitual en el día a día de nuestra consulta. Se trata de un primer molar inferior derecho que presenta una caries interproximal distal profunda con afectación pulpar, acompañado de la sintomatología típica de una pulpitis irreversible.
En este tipo de casos, una vez que eliminamos el tejido careado y el tejido necesario para acceder de manera adecuada al sistema de coductos, el tejido remanente se puede ver reducido considerablemente; lo que dificultará muchos de los requisitos de la terapia endodóntica. Además corremos el riesgo de que el diente se fracture mientras no es restaurado. La reconstrucción pre endodóntica nos va a permitir realizar nuestro tratamiento endodóntico mucho más cómodo y predecible.
Eliminamos el tejido careado y mediante el sistema de matrices Composi-Tight aislamos la parte interproximal del diente adyacente y confeccionamos un punto de contacto adecuado. Esta reconstrucción podemos realizarla incluso con materiales de restauración temporales más duros como puede ser el IRM, no obstante, es recomendable utilizar otros como el composite por su mejor sellado y sus mejores propiedades mecánicas. En este caso se realizó con composite Evoceram.
Realizamos la instrumentación con el sistema Mtwo irrigando  continuamente con hipoclorito de sodio durante la misma. Activamos los irrigantes con puntas de ultrasonidos específicas y realizamos un último lavado con el sistema Endovac.
Obturamos con el sitema Elements Obturation Unit y conos estándard de diámetro #50 con conicidad 2% y se emplea cemento AH Plus somo sellador. Se coloca Cavit como material provisional.
En la siguiente visita se realizará el resto de la reconstrucción y también la preparación protésica para la reconstrucción definitiva mediante overlay de composite. La reconstrucción preendodóntica nos ha permitido realizar una terapia endodóntica adecuada y predecible y le proporciona al diente una situación mucho más favorable mientras no es restaurado.
En el siguiente vídeo se muestra el caso completo.

Como conclusión podríamos decir que la reconstrucción pre endodóntica debe formar parte imprescondible de nuestro protocolo de actuación en el tratamiento endodóntico.
El tiempo no debe ser un factor de excusa, el tratamiento endodóntico se dividirá en las sesiones necesarias siempre que con ello mejoremos su calidad.
Debemos mantenernos siempre fieles y atentos a la exigencia de la búsqueda de la excelencia en nuestra práctica. Para ello siempre es bueno repasar algunos conceptos básicos que incomprensiblemente dejan de serlo cuando precisamente son eso, básicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16385936
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11803991
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3481975
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6950020