Radiología en Implantología

Hace unos días tuvimos el módulo abierto a todos los compañeros, del posgrado de Especialista Universitario en Implantología Oral de la UMH, en el que entre otros dictantes, el Dr. Ignacio Sanz trató el tema de la periimplantitis.
El sábado por la mañana, mientras el Dr. Sanz explicaba las opciones diagnósticas de la periimplantitis, hizo algunos comentarios acerca del seguimiento radiográfico de los implantes, que me recordaron una EAO en la que recibí unas primeras nociones al respecto del uso de radiografías en Implantología.


El Dr. Sanz expuso la manera de realizar la radiografía basal que debemos de tomar para controlar los implantes que colocamos. El objetivo de esta radiografía basal, es la de detectar con algo de criterio, posibles pérdidas óseas alrededor de los implantes, y confirmar o descartar patología periimplantaria inflamatoria.
Comentó que la radiografía de base debe realizarse por lo menos, 6 meses después de haber cargado el implante con la prótesis. Durante esos 6 meses nos aseguramos que la pérdida ósea propia del remodelado inicial de la cresta se haya producido al completo. De esta manera, la radiografía de base con la que podremos comparar los controles radiográficos futuros, estará libre de sesgos como podría ser esa pérdida ósea inicial por remodelado espontáneo.

Comentó además, que durante los controles futuros del implante, no debemos de hacer radiografía, sin tener al menos algún signo clínico que pudiera representar un proceso inflamatorio periimplantario. Esto signos serían por ejemplo, el sangrado al sondaje o la salida de pus a través del surco periimplantario.
La postura que expresan estas líneas de actuación confluyen con una serie de pautas de actuación que ya llevan tiempo exponiéndonos en los congresos internacionales y en las revistas de impacto en Implantología.
Tras recopilar algunos artículos relacionados, revisiones sistemáticas y guías de diversas asociaciones científicas, os resumo en algunos puntos la evolución de dichas pautas de actuación.

Remontándonos sólo tres años atras, en 2011, tras en congreso anual de la EAO en Varsovia, se publicó una guía para el uso de diagnóstico por imagen en Implantología en el suplemento de la revista Clinical Oral Implants Research (COIR, IF: 3.123). Harris y colaboradores se centraron en el uso de imágenes de sección tranversal (CBCT y CT) en Implantología.
En el artículo, hablan del concepto de justificación y optimización como claves para controlar la dosis y riesgo de las radiografías en Implantología. La justificación es el proceso por el cual se considera el examen radiográfico beneficioso para el paciente, es decir,  valorar hasta que punto los beneficios superan a los riesgos de exponerse a una dosis de radiación.  El concepto de “radiografía de rutina” es completamente opuesto al de justificación. Se trata de valorar en cada paciente y de manera individualizada la necesidad o no de realizar una radiografía. En la “European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology” (European Commission 2004) mencionan a la “radiografía de rutina” como una práctica inaceptable.  La optimización se refiere al hecho de conseguir dar la menor exposición posible en cada exploración. Esto es seleccionando un buen equipo radiológico, que la exploración permita ver lo que quieres tanto en posición como en calidad de imagen, y controlando los parámetros radiológicos en cada exposición.

Mencionan además del concepto ALARA (as low as reasonably achievable) en el que el operador radiológico (odontólogo o radiólogo) escogerá la técnica radiológica que permita un diagnóstico suficiente y con la menor exposición posible.
En cuanto al CBCT, en esta guía de Harris et al. de 2011, mencionan una serie de limitaciones de uso algo más estrictas que lo que he podido leer en artículos más actuales. Por ejemplo, limitan su uso como evaluación preoperatoria de defectos óseos extensos, diferenciándolos de los defectos óseo locales y de menor tamaño en los que no haría falta un CBCT.  También incluyen al CBCT como prueba diagnóstica en una valoración preoperatoria de sinus-lift, aunque mencionan que para la colocación de los implantes posterior al aumento de seno, podría no ser necesario. Lo consideran beneficioso en los casos de implantes cigomáticos y distracción osteogénica, en los casos de cirugía guiada cuando esta haya sido correctamente indicada y suponga un verdadero beneficio para el paciente, y en las complicaciones postoperatorias severas como el trauma de un nervio, o en relación a cavidades como por ejemplo el seno maxilar.

Encontramos numerosas diferencias en comparación con el artículo de Tyndall de 2012; de la revista Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology (OOOO, IF: 1.265), en el que expone la postura de la American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR).
El artículo propone varias recomendaciones que paso a resumir una por una:
Recomendación 1: La radiografía panorámica debe ser la radiografía de elección en la evaluación inicial del paciente implantológico.
Recomendación 2: Las radiografías intraorales pueden usarse para completar la exploración panorámica inicial.
Recomendación 3:  No usar el CBCT como exploración radiográfica inicial del paciente implantológico.
Recomendación 4: La exploración de cualquier sitio susceptible de recibir implantes dentales debe ser realizada mediante imagen de corte transversal. El CBCT supone menor radicación que la topografía convencional y por lo tanto:
Recomendación 5: El CBCT debe ser considerado como la exploración radiográfica de elección para cualquier sitio potencial de recibir implantes dentales.
Recomendación 6: El CBCT debe considerarse cuando las condiciones clínicas indican la necesidad de aumento de volumen óseo.
Recomendación 7: El CBCT debe considerarse para valorar sitios donde se ha aumentado el volumen antes de la colocación de implantes.
Recomendación 8: En ausencia de signos y síntomas, la radiología intraoral es suficiente para la evaluación postoperatoria del implante colocado. En casos de muchos implantes, se podría valorar con la radiografía panorámica.
Recomendación 9: Solo se podrá usar el CBCT en el postoperatorio inmediato en casos de movilidad del implante o alteración de la sensibilidad nerviosa, especialmente en la mandíbula posterior.
Recomendación 10: No usar el CBCT para evaluaciones periódicas de implantes asintomáticos.
Recomendación 11: Considerar el CBCT si se prevee la retirada de un implante.
Como podréis observar las limitaciones de uso del CBCT van variando hacia un uso más extendido aunque los principios de justificación y optimización de los que hemos hablado antes se mantienen.
En este año, hay otros estudios que han sido publicados sobre este tema. El artículo de Reinhilde Jacobs y Marc Quirynen, publicado en Periodontology 2000 (IF: 3) tiene varias imágenes que pongo a continuación.
 
En esta tabla, se resumen al completo las indicaciones por la que una u otra radiografía deberían de hacerse en Implantología y sus diferentes fases tanto diagnósticas, como terapéuticas y de seguimiento.

Por último, quiero nombrar como mínimo, una revisión sistemática de M. Bornstein  y colaboradores, del 2014 publicada en The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants (JOMI, IF: 1.491).

En esta revisión sistemática, concluyen lo siguiente:

• La mayoría de las guías publicadas en Implantología sobre este tema, no ofrecen pautas de actuación basadas en estudios sistemáticos rigurosos.
• La mayoría de las guías publicadas para el uso del CBCT en Implantología, ofrecen recomendaciones de uso basadas en consensos o derivadas de estudios con metodología limitada.
• Las indicaciones o contraindicaciones del uso de CBCT en Implantología se basan en ensayos clínicos no randomizados, ya sean de cohortes o de casos control.
• Las indicaciones para el uso de CBCT en Implantología varían desde el análisis preoperatorio, en relación a consideraciones anatómicas, injertos de sitios potenciales de recibir implantes, y cirugía asistida por ordenador, hasta la evaluación postoperatoria centrada en complicaciones debidas a daños neurovasculares.
• Va a resultar muy difícil probar de manera clara y estadísticamente significativa el beneficio de la radiología 3D sobre la 2D, en relación al daño de estructuras neurovasculares en estudios prospectivos comparativos, debido a la necesidad de un alto número de casos.
• La dosis efectiva entre diferentes aparatos CBCT es muy amplia aunque en todos, se conseguirían reducciones importantes de la dosis reduciendo el campo de visión (FOV: Field Of View) a la zona de real interés.
• Los operadores o prescriptores de CBCT, deberían establecer protocolos específicos a cada circunstancia de cada paciente. Este protocolo debe considerar el control de la exposición (mA y kV), la necesidad de una menor o mayor calidad de imagen y restricciones del FOV para ver sólo la zona que requiere interés.

Por último os dejo algunos enlaces de interés y las referencias bibliográficas que han sido revisadas.
1.  Guidelines on CBCT for Dental and Maxillofacial Radiology.  SEDENTEXCT Project (Web y pdf).
2. Guide to Patient Selection and Limiting Radiation Exposure. American Dental Association (Web y pdf).
3. Harris D, Horner K, Gröndahl K, Jacobs R, Helmrot E, Benic GI, Bornstein MM, Dawood A, Quirynen M. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. Clin Oral Implants Res. 2012 Nov;23(11):1243-53.
4. Tyndall DA, Price JB, Tetradis S, Ganz SD, Hildebolt C, Scarfe WC; American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Jun;113(6):817-26.
5. Bornstein MM, Scarfe WC, Vaughn VM, Jacobs R. Cone beam computed tomography in implant dentistry: a systematic review focusing on guidelines, indications, and radiation dose risks. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:55-77.
Si tienes alguna duda o comentario de lo expuesto, puedes hacerlo justo debajo.