Opciones terapéuticas tras 
la extracción dentaria. Revisión actualizada

En el nº271 de este mes de Julio, Gaceta Dental ha publicado de revisión sobre las opciones terapéuticas tras la extracción dentaria, en el que hemos colaborado varios miembro de Aula Dental Avanzada.

La extracción es uno de los tratamientos más frecuentes en nuestra profesión y a menudo no lo enfocamos con la perspectiva de la restauración que luego va a requerir. Los avances de la Implantología Oral van asentando nuevos estándares y, frente al alvéolo post-extracción, nos emplazan ante la necesidad de tomar decisiones terapéuticas. Se imponen algunas preguntas: ¿hay que colocar un implante inmediato?, ¿debemos esperar la curación espontánea del alvéolo? o ¿hemos de realizar alguna técnica de preservación alveolar?.
Es ésta una de las áreas en las que más activamente se investiga, produciendo cada año abundante documentación científica. Este trabajo de revisión narrativa pretende actualizar la información resultante de esta labor investigadora, a fin de que podamos obtener una respuesta clara a estas preguntas.

Evolución del alvéolo post-extracción: lo que hay que saber

La curación “por dentro”
Tras la extracción, el potencial de curación es favorable, al fin y al cabo se trata de un defecto de cuatro paredes. Desde estas paredes va progresando la re-osificación del tejido de granulación inicial que sigue al coágulo. En un estudio con 27 biopsias humanas, se ha constatado que, en las primeras semanas se forma un  tejido conectivo provisional que se diferencia a hueso primario, mineralizándose paulatinamente, pero de un modo muy variable, tanto que resulta difícilmente predecible. Hasta los 6 meses no se puede constatar con total seguridad la maduración completa del hueso intraalveolar. [Trombelli et al. 2008].
La curación “por fuera”
Tanto los estudios sobre pacientes (sobre modelos o Rx’s), como los estudios experimentales en animales ya cuantificaron la pérdida de volumen del reborde alveolar tras la extracción. Una rápida reducción de volumen en los primeros 3-6 meses, seguido por una más gradual hasta 1 año. Estos hallazgos están recogidos en una reciente revisión sistemática [Tan et al. 2012], que arroja resultados similares a la anterior [Van der Weyden et al 2009]. Las tablas publicadas en la revisión de 2012, muestran gran variabilidad, pero la reducción media de volumen óseo a los 6 meses fue: 1.24 mm en vertical y 3.8 mm en horizontal. Al año, el volumen combinado de hueso y tejido blando daba un valor medio de +0.1 a -0.9 mm en vertical y -1.3 a -5-1 mm en horizontal. En porcentajes, lo más importante a recordar es que a los 6 meses se ha perdido el 29-63% del volumen alveolar en horizontal y el 11-22% en vertical.
 Extracciones múltiples
Al faltar soportes proximales, el tejido colapsa, perdiéndose un volumen significativamente mayor en las extracciones múltiples. Esta observación clínica, que data de los años 60, ha sido hace poco comprobada experimentalmente [Favero et al. 2012 y 2013]. Esto apoyaría la indicación de actuar extrayendo e implantando de modo alternativo, para así conservar más el volumen.
 Forma anatómica del alvéolo
Cada vez está más clara la influencia de la morfología del alvéolo en el  grado de reabsorción ósea posterior. El biotipo fino, con tabla vestibular < 1 mm de grosor, va a ser más proclive a la perdida de volumen bucal. Igualmente decisivos serán la localización del ápice y la inclinación de la raíz. Hay tres estudios significativos, uno por mediciones directas [Huynh-Ba et al. 2010] y otros dos por CBCT [Braut et al. 2011, Vera et al. 2012] y algún otro a punto de publicación, cuya conclusión múltiple sería: de cada 4 casos, 3 tienen < 1 mm. de grosor vestibular. Por lo tanto en esta zona, la reducción de volumen puede ser previsiblemente alta en las dimensiones combinadas: sobre todo horizontal y algo menos de vertical.
Flap vs Flapless (cirugía con o sin colgajo)
Aparte de numerosos estudios clínicos más o menos cualitativos, se han hecho buenos estudios experimentales comparativos [Fickl et al 2008, Araujo & Lindhe 2009, Caneva et al 2010], que NO han mostrado diferencias significativas entre ambas técnicas, en cuanto a reducción dimensional del alvéolo. De modo que los beneficios de la técnica flapless no pueden por ahora considerarse concluyentes [Lin et al. 2014].
Recubrir o no recubrir el alvéolo
Sobre el tema, largamente controvertido, del cierre primario, hay un estudio clínico randomizado [Engler-Hamm et al. 2011] cuya conclusión es que el colgajo de avance coronal no produce beneficios adicionales y sí aumenta los signos inflamatorios y el disconfort del paciente, además de dejar como secuela un desplazamiento coronal de la línea mucogingival, que puede tardar tiempo en compensarse.

 Preservación alveolar: ¿es oro todo lo que reluce?

Prácticamente, cada año se publica una nueva revisión sistemática sobre este tema tan activo. Como veremos en la siguiente tabla, las revisiones sistemáticas disponibles muestran una menor pérdida de volumen cuando se hace preservación, que cuando el alvéolo cura de manera espontánea.
Comparando las cinco últimas revisiones [Ten Heggeler et al. 2011, Vignoletti et al. 2012, Horvath et al. 2013, Vittorini-Orgeas et al. 2013, Avila-Ortiz et al. 2014], y extrayendo unas cifras brutas en mm., sin las variaciones estándar, y medias de las diferencias entre tests y controles:

Todos estos resultados comparativos no llegan en general a tener significado estadístico y deben tomarse con precaución, dada la heterogeneidad de los datos que se reportan.
Por otra parte, no parece que la preservación sea capaz de cambiar el proceso de curación del alvéolo, ni de modificar su histología de cara a un futuro implante, o de mejorar sus tasas de éxito a largo plazo. Por todo ello, su indicación se basa únicamente en su capacidad de reducir, en un porcentaje bastante variable, la pérdida de volumen post-extracción, si bien con frecuencia se siguen necesitando posteriormente ulteriores técnicas de aumento.

¿Es esta evidencia suficiente para soportar la indicación sistemática de la preservación alveolar?
La conclusión actual es que más bien debemos evaluar el ratio coste/beneficio para el paciente en cada caso concreto. El grosor de la tabla vestibular, por ejemplo, debería considerarse un criterio predictivo de la posterior reducción dimensional y del tratamiento a proponer [Lee et al. 2013]: si es grande (la dimensión clave se considera 1 mm.), no se necesitaría preservación y se podría colocar un implante inmediato. Si es muy fina, e incluso hay defectos óseos, la preservación no ayudaría mucho, al necesitarse probablemente una segunda fase de aumento. Por otra parte, una cierta proporción de la diferencia reducción dimensional, al comparar la preservación versus curación espontánea, parece deberse simplemente al las partículas de injerto no reabsorbidas [Morjaria et al. 2014]. Se discute si estos residuos suponen una curación retrasada del alvéolo, con un porcentaje doble de tejido fibroso en el mismo período de tiempo [Lindhe et al. 2014] y si podrían llegar a dificultar la estabilidad primaria del futuro implante o alterar su oseointegración.

¿Y si colocamos un implante inmediato?

El implante inmediato o tipo 1, según la clasificación del 3º Consensus de ITI [Hämmerle et al 2004], fue adoptado como solución ideal, para ser luego prácticamente relegado a la malpraxis, dados los resultados clínicos antiestéticos que se fueron reportando. Parece haber ahora un acuerdo general en que la opción del implante tipo 1 puede ser válida en una serie de casos y que la situación clínica concreta debe ser cuidadosamente evaluada en este sentido.
La primera pregunta es: ¿tienen los implantes inmediatos, tipo1, un buen resultado clínico?.  En el trabajo de Niklaus Lang [Lang et al. 2012] se revisan 46 estudios, con 2.938 implantes inmediatos seguidos una media de 2 años, resultando una supervivencia acumulativa del 98.4% (97.3-99).

Pero los autores resaltan que esta alta tasa de supervivencia no es lo mismo que éxito, y que los  resultados estéticos no suelen reportarse con las imprescindibles valoraciones objetivas.
Nuevamente nos encontramos ante una ecuación beneficio/riesgo a resolver en cada caso particular. Los beneficios clínicos pueden ser muy grandes: tratamiento simplificado y acortado, preservación de los contornos tisulares y mayor confort del paciente, pero hemos de reconocer una posible reabsorción excesiva del tejido que pudiera suponer una complicación estética a medio y largo plazo.
Hoy en día, se han podido reconocer los factores determinantes de posibles complicaciones estéticas en los implantes tipo 1. Los dos principales:

• Posición bucal, incorrecta, de la plataforma del implante. La resalto porque sobre esto no hay ninguna duda: es el factor principal causante de recesiones ulteriores del margen gingival [Lin et al. 2014].
• Indicación incorrecta: alvéolos deficientes en hueso o en tejidos blandos [Elian et al 2007]. Todos los autores recomiendan que, frente a alvéolos deficientes, con defectos, vayamos a una implantación temprana (tipo 2) o retrasada (tipo 3), y en aquellos con graves deficiencias de volumen, vayamos a un tratamiento por fases con implantación convencional, o tipo 4 [Juodzbalys & Wang 2010].

De modo que hay una serie de dimensiones que están interrelacionadas desde el punto de vista pronóstico de posteriores complicaciones. Si se combinan de modo adecuado, se consigue un buen resultado:

• el tamaño del alvéolo y su anatomía,
• y en relación con él, el diámetro del implante,
• el grosor de la tabla vestibular, o biotipo [Kan et al. 2011], ≥ 1 mm.,
• el espacio vacío o gap vestibular, entre la plataforma del implante y la pared bucal [Capelli et al. 2013], que debe ser > 1.5 mm.,
• la compensación, injertando en vestibular, por fuera del alvéolo = 1.5 mm., lo que, según Joseph Kan, en su intervención en el meeting de 2014 de la EAO en Roma, puede suponer que la reducción de volumen baje del 30% al 7%.

Por último, aparte de incorrecciones en indicación y tratamiento, y teniendo en cuenta estas dimensiones interrelacionadas, el tipo de técnica que se emplee influye directamente en los resultados, fundamentalmente:

• injerto particulado dentro y/o fuera del alvéolo: ver los criterios de Capelli et al. 2013,
• uso de un  implante de diámetro estrecho, que deje espacio libre en vestibular,
• injerto simultáneo de tejido conectivo [Bianchi & Sanfilippo 2004].

 A modo de conclusión

El remodelado del alvéolo post-extracción y su consiguiente reducción de volumen, varía considerablemente entre los diferentes biotipos y es inevitable. Ni la preservación alveolar puede evitarlo, ni la colocación inmediata del implante.
El implante inmediato ofrece grandes ventajas para el paciente, pero si la reducción alveolar es grande, puede suponer una recesión antiestética del margen gingival.
Por todo ello, es necesario conocer los factores pronósticos para resolver la particular ecuación riesgo/beneficio de cada caso concreto e indicar así el mejor tratamiento para el paciente.
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Referencias

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