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Odontología restauradora contemporánea

Odontología restauradora contemporánea

Alvaro

22/01/2017


Artículo publicado en la revista Soluciones Clínicas en Odontología (DentsplySirona®) en el número 008 de Enero de 2017.

INTRODUCCIÓN

La odontología restauradora del sector posterior ha avanzado extraordinariamente en los últimos años, tanto en materiales como en técnicas, pero sobre todo en principios. Hemos pasado de indicar amalgamas de plata y coronas metal-cerámica basadas en principios de retención y resistencia(1), a pensar en composites y cerámicas vítreas que interaccionan químicamente con los sustratos dentales a través de procesos adhesivos perfeccionados.
Estos cambios no sólo han supuesto una drástica mejora estética en la odontología conservadora del sector posterior, sino que han propiciado la instauración definitiva de procedimientos mínimamente invasivos en la rutina de la clínica diaria. Para que este hecho se haya producido, ha sido necesario que la industria haya avanzado hacia la simplificación técnica de tal manera que los nuevos composites “bulk fill” y “universales” sean cada vez más miméticos, sin necesidad de combinaciones complejas de masas, además de fáciles  en la aplicación y manipulación.(2) 
Si hablamos de materiales indirectos, susceptibles de ser adheridos, asistimos a un desarrollo que no tiene parangón, basado fundamentalmente en la tecnología CAD-CAM, que nos ha permitido conseguir restauraciones estéticas y funcionales con una relación calidad-precio óptima, al alcance de cualquier clínica dental.
En el caso clínico que vamos a mostrar podemos comprobar el cambio radical de tendencia restauradora, centrado en la búsqueda de la estética natural a través de la sencillez.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 40 años de edad, con tinción por tetraciclinas como antecedente odontológico más importante. Recibió un tratamiento de endodoncia y una corona de metal porcelana en un 1.5 hace unos 10 años. Presenta también restauraciones con amalgama de plata adyacentes en 1.4 y 1.6 de la misma época .La paciente se queja del desajuste de la corona con la encía, la poca semejanza con sus propios dientes y las tinciones oscuras que presenta en el mismo diente y en las áreas adyacentes.  Es consciente del problema general de color en su dentición, pero le causa mayor disconfort estético el sector posterior superior derecho y quiere una solución. Fig.1-2.

Reemplazo de amalgamas por composites.
Decidimos comenzar por reemplazar las amalgamas adyacentes a la corona, ya que estaban filtradas y desadaptadas. Para ello procedimos al aislamiento absoluto con dique de goma Optidam® (Kerr), que consideramos obligatorio, dada la toxicidad testada de la amalgama de plata (3) . Fig 3.
Bajo magnificación de 3.3, se utilizó una fresa de turbina diamantada con forma de “pera” 830-012 (Intensiv) para retirar la amalgama y otra redonda de tungsteno del mismo tamaño para contraángulo con la intención de eliminar selectivamente la dentina cariada debida a la filtración. Terminamos manualmente con cucharillas de dentina hasta tener la sensación táctil de dureza característica de la dentina terciaria (4). 
Colocamos matrices seccionales PalodentV3® ( Dentsply) y seguidamente continuamos con el proceso adhesivo que consta de los siguientes pasos: 

  1. Grabado selectivo del esmalte con ácido ortofosfórico , DeTrey™ Conditioner 36 (Dentsply) durante 20 segundos . Fig.4-5. 
  2. Adhesión dentinaria con el adhesivo universal Prime&Bond Active™ (Dentsply) a modo autograbante. Aplicamos dos capas (5) frotándolo vigorosamente durante 20 segundos y soplando luego gentilmente.
  3. Aplicación de SDR™(Dentsply) para uniformizar el piso cavitario y sustituir la dentina profunda(6) y Ceram.x Universal™ A2 para la pared proximal, una vez convertida la clase II en I retiramos las matrices. Fig 6.
  4. Aplicación de Ceram.x Universal™ A3 para dentina superficial y Ceram.x Universal™ A2 de nuevo para esmalte cuspídeo. Fig 7.
  5. Aplicación de tinte marrón oscuro tetric color®(Ivoclar vivadent) para surcos y fisuras. Fig 8.
  6. Una capa fina de composite extrafluido A2 Herculite XRV ultra flow® (Kerr) para cubrir los tintes, sellar poros y atenuar un poco la intensidad del maquillaje. Fig 9.
  7. Cubrimos con gel de glicerina y polimerización final para eliminar la capa inhibida.
  8. Pulido con fresas de “balon de rugby” 368-023 ( Intensiv) aro rojo , discos Sof-lex®(3M ESPE) y abrillantado con discos Ceram. X® gloss ( Dentsply). Fig 10.


Reconstrucción del diente desvitalizado.
Una vez realizadas las obturaciones con composite procedimos a levantar la corona y comprobamos el deterioro profundo del muñón, con ferrule comprometido en la pared distal. Aún así, hicimos el tratamiento de reendodoncia para asegurar el pronóstico biológico de una nueva corona. Fig 11.

Antes de comenzar el proceso restaurador, realizamos una gingivectomía con la fresa Thermacut Maillefer (Dentsply) con la finalidad de poder invaginar luego el dique y exponer el margen cervical restaurador. Fig 12.

Para la reconstrucción utilizaremos el clásico sistema Automatrix® con cuñas de madera (Kerr), Fig 13,  y para restaurar, el sistema de postes de fibra de vidrio (con un modulo de elasticidad similar a la dentina) Core&Post System® ( Dentsply). Seleccionamos el poste del calibre que corresponda a la eliminación de la gutapercha sin debilitar la pared dentinaria, este poste no refuerza, pero sí aumenta la retención (7) del material restaurador CoreX flow, de gran tixotropía, con el que reconstruiremos todo el muñón. 
Este sistema presenta su adhesivo dual, para lo cual hay que mezclar a partes iguales el activador SCA (self cure activator) con Prime&Bond active® o  Prime&Bond XP®. Fig 14-15 .

Tras la reconstrucción realizamos una preparación vertical ”sin margen” tipo BOPT (8) con fresas acabadas en punta 864-012 ( Intensiv) y dejamos cicatrizar los tejidos 1 mes. En este tiempo de espera se sometió también a un blanqueamiento domiciliario externo de toda la boca con peróxido de carbamida al 16% 2 horas / día / 21 días ( Opalescence PF®. Ultradent) . Fig 16.
En la siguiente cita, tras 2 meses, comprobamos la excelente salud de los tejidos periodontales (Fig 15) y realizamos toma de color con la guía VITA  (VITA  A2 Zahnfabrik, ) e  impresiones con polyvinil siloxano,  Aquasil™ Soft Putty  y Aquasil™ Ultra XLV (fraguado regular), en dos pasos, para intentar ser más precisos a la hora de reproducir el surco. Fig 17-18.
Proceso CAD-CAM Celtra®Duo-CEREC.
El técnico dental confeccionó posteriormente un modelo pineado y realizó un encerado a anatomía completa, que será posteriormente escaneado junto al modelo para la obtención de una restauración diseñada mediante técnica de biocopia utilizando el software CEREC 4.4.3 , que se fresó en la máquina CEREC MC XL (Dentsply Sirona), con lo que se obtuvo una restauración completamente anatómica e individualizada.

Respecto a la terminación cervical, debe ser un filo de cuchillo que nace en 0º ya que la preparación no presentaba margen. En el encerado se engruesa esta parte para que durante el fresado se reproduzca sin problemas, y luego podamos repasar manualmente  hasta afinar al máximo el material. Fig 19.

Cementación adhesiva de la restauración.
La composición ultraestructural de Celtra®Duo son cristales de silicato de litio reforzados con un 10% de óxido de circonio, esta nueva composición le dota de mayor resistencia flexural que el disilicato (conservando las propiedades adhesivas) manteniendo un balance óptimo entre translucidez, opalescencia y fluorescencia por la disminución del tamaño de los cristales. Fig 20.
Respecto a la preparación de la superficie para la cementación adhesiva, se recomienda un mayor tiempo de grabado con ácido fluorhídrico al 5% respecto al disilicato (la trama vítrea es un poco distinta), en vez de 20 segundos, serán 30 segundos. Los siguientes pasos de limpieza y silanización son idénticos. Respecto a la cementación adhesiva podemos optar igualmente por un cementado totalmente adhesivo con cementos fotopolimerizables o duales con sus adhesivos correspondientes, o bien por un cementado autoadhesivo dual simplificado, como el que se realizó en este caso clínico (al tratarse de una corona)  con Calibra Universal® .
En la figura 21  podemos valorar la restauración recién cementada y articulada, y en la figura 22 a los 3 meses de colocación junto al ajuste radiográfico.

DISCUSIÓN

Aunque la  sustitución de una restauración de recubrimiento total  metalcerámica no nos deja alternativas menos agresivas para el diente afecto, ésta se puede abordar con ventaja aplicando tecnologías actuales en el terreno de los materiales, el diseño, la elaboración, y el cementado.
La indicación de composites directos para reemplazar amalgamas está más que aceptada en la literatura actual. La única disyuntiva sería indicar un procedimiento indirecto frente al directo, que dependerá fundamentalmente de la habilidad técnica del operador (9). En nuestra opinión, si hay que recubrir más de una cúspide y es clase II muy abierta en sentido vestíbulo-palatino, me decanto en muchas ocasiones por una técnica indirecta.
Respecto a la restauración del diente endodonciado, se podría haber realizado un alargamiento coronario con osteoplastia en la porción distal (10), pero pensamos que en muchos casos sólo la gingivectomía junto a una preparación vertical es más que suficiente para la exposición del margen sano. Como bien dice el Dr. Pasquale Venuti: 
“ DME kisses the bone ”  ( La elevación del márgen profundo besa el hueso).
Respecto al grosor del material restaurador en el margen cervical, las instrucciones del fabricante son claras, indicando no afinar por debajo de 1mm, si bien es cierto que no disponemos de literatura suficiente con Celtra®Duo, si existen estudios longitudinales a más de tres años con disilicato de litio en “filo de cuchillo” exento de complicaciones (11).

CONCLUSIÓN

Tanto los composites como las nuevas cerámicas vítreas, resultan excelentes alternativas para reemplazar amalgamas dentales y coronas de metal-porcelana respectivamente. Fig 23.
La sinergia que existe actualmente entre la industria dental y el cambio de pensamiento hacia la odontología mínimamente invasiva y los materiales biocompatibles, hacen de nuestra época, una de las más fascinantes desde que entramos en la era adhesiva.

AGRADECIMIENTO

A mi compañera María José Martínez Ballester por la corrección del estilo de la redacción. 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kina S. “Equilibrium. Casos clínicos en cerámicas adhesivas”. 2011. Ed. Panamericana.
  2. Hirata. R et al. Bulk Fill Composites: An Anatomic Sculpting Technique. J Esthet Restor Dent., 2015;30 (4):120-131. 
  3. Macías-Lamas. N et al. Mercurio liberado por la amalgama dental ¿un daño real para la salud? Rev Tamé 2015; 4 (11): 402-406.
  4. Banerjee. A et al. In vitro evaluation of microtensile bond strengths of two adhesive bonding agents to residual dentine after caries removal using three excavation techniques. J Dent . 2010;38:480-489.
  5. Belli et al. Effect of Multiple Coats of Ultra-mild All-in-One Adhesives on Bond Strength to Dentin Covered with Two Different Smear Layer Thicknesses. J Adhes Dent 2011; 13: 507–516.
  6. Dijken V et al. Randomized controlled three year evaluation of “bulk-filled” posterior resin restorations based on stress decreasing resin technology. Dent Mater 2014;30, 245-251 
  7. Edelhoff D, Heidemann D, Kern M, Weigl P .Gemeinsame Stellungnahme der DGZMK, der DGZPW und der DGZ: Aufbau endodontisch behandelter Zähne. 2003 Dtsch Zahnärztl Z 58:199–201.
  8. Loi I et al. Biologically oriented preparation technique (BOPT): a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth. J Esthet Dent 2013;8:10–23.
  9. Opdam NJM, Frankenberger R, Magne P. From ‘Direct Versus Indirect’ Toward an Integrated Restorative Concept in the Posterior Dentition. Oper Dent 2016:41-3.
  10. Gurrea J. Alargamiento coronario, modalidades y su aplicación actual. Periodoncia y osteointegración 2009; 19: 89-99 .
  11. Cortellini D et al. Bonding Lithium Disilicate Ceramic to Feather-Edge Tooth Preparations: A Minimally Invasive Treatment. J Adhes Dent 2012; 14: 7–10.

 Puedes ver el pdf del artículo completo aquí.

Alvaro Ferrando Cascales

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Comments

  1. Avatar Dra. Marín : 30/03/2017 at 5:55 pm

    Excelente artículo. Mis mas sinceras felicitaciones

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