De nuevo con el Socket-Shield

Hace unos años publiqué un caso en el que usé por primera vez esta técnica en un paciente. La experiencia no fue buena. El trozo de dentina radicular vestibular se desinsertó durante la extracción y produjo un proceso infeccioso vestibular con pérdida ósea que progresó hasta la pérdida del implante. Podéis ver el caso al completo y la colocación de un nuevo implante aquí.
Es una técnica en la que creo firmemente, y aunque mi “primera cita” no fuera fructífera, he seguido insistiendo y hasta ahora no he vuelto a tener esa complicación: la movilidad del trozo de raíz. Al fin y al cabo es la complicación más grave de esta técnica.
Más allá de repasar la bibliografía y la técnica paso a paso, que lo realizaré en un próximo ADA Rec, el motivo de este escrito es presentaros un caso clínico que se ha publicado recientemente en la Case Reports in Dentistry de Hindawi. Espero que os guste y os invito a discutir cualquier aspecto sobre el mismo, en los comentarios justo debajo.
Si lo prefieres puedes ver el pdf en inglés aquí.
APLICACIÓN CLÍNICA DEL CONCEPTO SOCKET-SHIELD EN EL FRENTE ANTERIOR
RESUMEN: 
Presentamos un caso de rehabilitación del frente superior estético en el que para evitar la reabsorción vestibular propia de la ausencia dentaría, realizamos la técnica de socket shield en todos los dientes extraidos. La temporalización de las extracciones y los provisionales, junto con la mínima pérdida de volumen vestibular permiten resolver este caso con alto componente estético de manera satisfactoria para el paciente tanto en resultado como en tiempo de tratamiento.
INTRODUCCIÓN: 
La técnica de Socket-Shield (SST) fue propuesta por primera vez por Markus Hutzeler y cols en su artículo de 2010 (1). La técnica consiste en dejar un trozo del diente a extraer, concretamente la zona vestibular del tercio más coronal de la raiz (Figs. 1 y 2).
Tras la extracción dentaria, inevitable e irreversiblemente se van a producir cambios dimensionales del hueso subyacente que son desfavorables desde el punto de vista clínico y sobretodo en el sector anterior. Estos cambios repercuten en el volumen vestibular a los 3 meses tras la extracción dentaria (2) y se producen tanto en tejido duro como blando (3).
Mediante la técnica de Socket-Shield se intenta compensar esta pérdida de volumen vestibular engañando al bundle bone dado que la inserción ligamentaria se mantiene unida a la dentina del trozo radicular que se deja.
Los estudios en animales demostraron cómo esta pérdida de volumen tras la extracción dentaría podía verse disminuida considerablemente dejando un trozo de diente insertado en el ligamento de la cortical vestibular (1, 4, 5).
La SST carece todavía de resultados a largo plazo como para ser recomendada como un estándar de tratamiento. Una revisión sistemática reciente muestra cómo la documentación de la SST se reduce únicamente a reportes de casos de corta duración y sólo a un estudio de casos-control (6).  La falta de evidencia científica es evidente y a falta de recomendaciones claras de uso, es el clínico quién decide cuándo y cómo aplicarla. Desde 2010, se han documentado numerosas variaciones de la técnica clásica (7). Actualmente se considera un tipo de Partial Extraction Therapies (PET), un concepto derivado de la Root Submerge Technique (RST) inicialmente propuesta por Salame y cols. para el manejo de pónticos (9).
La técnica de extracción parcial del diente es compleja puesto que el trozo de diente que se deja no puede en ningún momento ser luxado por los movimientos que realizamos para extraer el otro fragmento dentario (10) . En caso contrario, las siguientes complicaciones podrían producirse: pérdida del fragmento dentario, reabsorción de la tabla ósea vestibular, infección, exposición de espiras, e incluso la pérdida del implante; todas ellas creando una situación peor que habiendo realizado la extracción completa del diente (6).
La técnica clásica tras la colocación de un implante inmediato a la extracción dentaria, ha sido la compensación de la pérdida de volumen vestibular mediante la colocación de injertos de tejido blando y duro (3). No hay que ver la SST como un sustituto de esta, sino más bien como un complemento cuando puede llevarse a cabo. Parece que podrían haber ventajas frente al injerto de tejido conectivo (ITC) pero no es el motivo de discusión de este artículo.
Este reporte de casos muestra un caso clínico donde se han colocado implantes inmediatos tras la extracción y con la SST. Los alveolos que no han recibido implantes y que son zonas de pónticos fueron tratados a modo de preservación alveolar con la SST. De esta manera se ha obtenido una restauración estética satisfactoria y el volumen de los tejidos parece mantenido.
CASO CLÍNICO:
El paciente varón de 76 años se presenta en nuestra consulta por primera vez en el año 2014 para valorar opciones de arreglo estético en los centrales tras fractura.
No presenta datos médicos de interés. Presenta un riesgo cariógeno elevado y bruxismo excéntrico. Presenta edentulismo parcial en las zonas superiores izquierda y derecha junto con múltiples lesiones cariosas y fracturas dentarias.
El enfoque inicial fue conservador intentando mantener los dientes del frente anterior mediante obturaciones. Ambos sectores posteriores necesitaron además,  ser restaurados. El paciente recibe varios tratamientos en un principio, con una actitud más conservadora en lo que se refiere al frente superior (Figs. 3a y 3b). Tres años después, el paciente refiere molestias de origen endodóntico en el canino superior izquierdo. Se observaron nuevas lesiones cariosas en todos los dientes del frente superior. Dado el componente subgingival y la extensión de las mismas, se estableció un mal pronóstico conservador de todo el sector. Tras discutir con el paciente las opciones de extrusión ortodóntica y alargamiento coronario, el paciente expresó su preferencia por una rehabilitación protésica sobre implante, similar a la que presentaba en los sectores posteriores y con las que estaba ampliamente satisfecho. El paciente prefirió no implicar las rehabilitaciones ya existentes en los sectores posteriores, y limitarse a la colocación de sólo dos implantes, en posición de los incisivos laterales, para rehabilitar todo el frente superior.  (Figs. 4a y 4b).
El tratamiento se llevó a cabo en dos fases quirúrgicas. En una primera, la colocación inmediata de los implantes con la extracción parcial de los dos incisivos laterales, y la preparación protésica de los 4 dientes restantes, que actúan como pilares del puente provisional de resina que se coloca mientras se oseointegran los implantes. En una segunda fase, se extraen parcialmente los dientes restantes y se coloca un segundo puente provisional directo a los implantes ya oseointegrados en la posición de los incisivos laterales.
En uno de los dientes pilares en la primera fase se tuvo que realizar tratamiento endodóntico provisional para controlar las infecciones periapicales sintomáticas.
Tras la colocación de los implantes en posición de los incisivos laterales parcialmente extraídos, no se colocaron biomateriales. Se tomó una impresión directa  a los implantes para disponer del segundo provisional antes de extraer el resto de dientes en la segunda fase.  Se dejo un pilar de cicatrización con un altura adecuada que permitiera el cierre del tejido blando pero facilitase la segunda fase de rescate del implante. Se colocó un provisional de resina sobre los pilares 13-11-21-23 durante el periodo de OI de los implantes (Fig. 5).

A los tres meses, se extrajeron parcialmente los dientes restante mediante la SST de nuevo, pero esta vez, sin colocar ningún implante en los alveolos residuales. Se rescataron los dos implantes ya oseointegrados en los incisivos laterales y se colocó una prótesis provisional de resina directa a los implantes mediante pilares provisionales sustituyendo al primer provisional (Fig. 6).

La extracción de ambos caninos intentando dejar el remanente dentario vestibular fue extremadamente difícil e imposible de realizar adecuadamente y al completo. Dado que una mayor instrumentación del alveolo podría haber conllevado un mayor deterioro anatómico del mismo, se decidió dejar toda la raíz en su parte vestibular y apical, por lo que más que un escudo podría considerarse un resto radicular casi completo. Puesto que ninguno de los implantes estaba implicado, en caso de haber generado patología, se podría haber actuado eficazmente.
Un mes después, se inició la fase protésica final con las consiguientes pruebas estéticas para decidir sobretodo, la posición del borde incisal de los centrales. Aunque se han producido ligeros cambios de volumen en el reborde del frente anterior, estos conllevan una escasa repercusión estética (Fig. 7).
A los 5 meses tras la colocación de los implantes, se colocó la prótesis definitiva. El aspecto clínico final al mes tras la colocación de la prótesis definitiva y el control a los 6 meses se pueden apreciar en las siguientes imágenes (Figs. 8 y 9).
DISCUSIÓN:
No se dispone de evidencia suficiente que avale la técnica de Soket-Shield junto con la colocación inmediata del implante. Unicamente se disponen de reportes de casos que muestran datos sobre la pérdida ósea muy variables. En un estudio de casos-control de 2014, se reporta una media de pérdida ósea vertical de 0,8mm de media en 26 implantes colocados en 25 pacientes con esta técnica y con un seguimiento de 24 meses (11). En una serie de casos estudiados prospectivamente reportan una media de MBL de 0,7mm tras 6 meses (12). En un estudio retrospectivo con 10 pacientes/implantes en 2017, se reportó una media de MBL de 0,33 mm en mesial y 0,17 mm en distal (7).
En una revisión sistemática reciente, los autores encuentran una pérdida ósea horizontal de 1,07mm y vertical de 0,78mm tras la colocación inmediata postextracción de implantes (13). Habitualmente, esta pérdida ósea horizontal se suele compensar mediante injertos de aumento de hueso o de tejido conectivo  (14).
Aunque la cantidad de reabsorción ósea que se produce con la SST no está demostrada definitivamente, la experiencia clínica de los autores parece señalar una mínima o incluso inexistente, pérdida de hueso tras la extracción dentaria parcial. Como consecuencia, los injertos de tejido blando podrían no ser necesarios en la mayoría de los pacientes que han sido tratados mediante la SST.
En el estudio de casos-control de 2014 anteriormente citado, los autores encontraron una diferencia significativa en el impacto estético cuando se comparaban la técnica convencional frente a la SST (11).
Es evidente que la no necesidad de un injerto de tejido blando para compensar la pérdida ósea horizontal, hace que el tratamiento sea más aceptado para el paciente pues conlleva menor morbilidad y duración. No obstante, la SST sigue siendo un procedimiento muy sensible al operador, manualmente delicado y en ocasiones muy difícil de manejar (15).
En el caso presentado, la primera prótesis provisional ha servido para mejorar el comfort del paciente permitiéndole llevar dientes fijos mientras se curaban los alveolos de los dientes donde se habían colocado los implantes.  En ningún caso se ha utilizado para conformar tejidos blandos. Las extracciones seriadas permiten además, evitar asumir pérdidas de los tejidos mayores y mantener una arquitectura gingival y ósea más estética (16).
El uso de dos implantes para mantener una prótesis de 6 dientes perdidos en el frente anterior y con cantilever en los caninos, también es motivo de discusión. Una posibilidad que se barajó junto con el paciente antes del tratamiento, fue la rehabilitación de arcada completa uniendo los nuevos implantes a los ya oseointegrados en ambos sectores posteriores. El paciente estaba satisfecho con las rehabilitaciones, que estaban recién colocadas, en los sectores posteriores y rechazó esta posibilidad de tratamiento.
La colocación de dos implantes sin implicar los sectores posteriores recién restaurados nos ha permitido un tratamiento más sencillo y mejor aceptado por el paciente. Dado el evidente Bruxismo que presenta el paciente, podría habernos llevado a pensar que dos implantes son pocos para rehabilitar 6 dientes. No obstante, evidencia científica creciente justifica cada vez más, un menor número de implantes para soportar rehabilitaciones de arcada completa. Con una adecuada oclusión y el uso de una férula de descarga nocturna, los cantilevers distales no deberían ser ningún problema (17).
Desde hace décadas, los clínicos han estado intentado evitar la pérdida de volumen alveolar dejando restos radiculares remanentes (18). En un estudio antiguo sobre 2000 pacientes, los autores reportaron que el 16,2% de los restos radiculares que se dejaban tras extracciones incompletas de dientes, generaban patología. Gran parte de ese porcentaje se debía a la exposición del resto radicular al medio oral tras la reabsorción ósea correspondiente (19). Igualmente numerosos artículos de finales de los 70 apuntan hacia la denominada “root submerge technique”, siendo todavía una técnica controvertida. La ausencia de patología durante la curación de alveolos con restos radiculares está bien documentada (20). Tanto dientes vitales(21, 22) como endodonciados(23, 24) han sido objeto de recomendación para evitar una reabsorción excesiva de la creta residual. Este concepto ha sido recientemente aplicado para prótesis fijas soportadas tanto por implantes como dientes naturales, para el manejo de pónticos (9, 25-27). En este contexto, se decidieron dejar los restos radiculares de los caninos en lugar de instaurar tratamientos mas invasivos para poder extraerlos al completo. Uno de los puntos críticos que puede determinar que la técnica de socket-shield funcione correctamente es precisamente que el trozo de diente que se deja no entre en contacto con el medio externo (7). De lo contrario, además de poder conllevar infección local podría conllevar un problema estético  (Fig.10).
Un estudio histológico en humanos ha sido recientemente publicado mostrando oseointegración entre la superficie del implante y la de la dentina del fragmento residual tras la SST, creando de esta una técnica aún más prometedora (28).
CONCLUSIONES:
La técnica de Socket-Shield actualmente no está científicamente avalada como técnica de rutina.  Parece que bajo las condiciones clínicas adecuadas y superadas las exigencias técnicas para el operador, podría conllevar una disminución de la reabsorción de los tejidos blandos y duros tras la pérdida dentaria. En los casos seleccionados, la colocación inmediata de implantes con la técnica Socket-Shield parece ser una herramienta efectiva para la restauración de dientes perdidos, especialmente en el sector estético.
REFERENCIAS:

1. Hürzeler MB, Zuhr O, Schupbach P, Rebele SF, Emmanouilidis N, Fickl S. The socket-shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol. 2010 Sep;37(9):855-62. Ver en Pubmed.
2. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005 Feb;32(2):212-8. Ver en Pubmed.
3. Chen ST, Buser D. Esthetic outcomes following immediate and early implant placement in the anterior maxilla – a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:186-215.Ver en Pubmed.
4. Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Schneider D, Schupbach P, Hürzeler M. The socket-shield technique: first histological, clinical, and volumetrical observations after separation of the buccal tooth segment – a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Feb;17(1):71-82. Ver en Pubmed.
5. Guirado JL, Troiano M, López-López PJ, Ramírez-Fernandez MP, de Val JE, Marin JM, Gehrke SA. Different configuration of socket shield technique in peri-implant bone preservation: An experimental study in dog mandible. Ann Anat. 2016 Nov;208:109-15. Ver en Pubmed.
6. Gharpure AS, Bhatavadekar NB. Current Evidence on the Socket-Shield Technique: A Systematic Review. J Oral Implantol. 2016;43(5):395-403. Ver en Pubmed.
7. Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Hürzeler M. Socket Shield Technique for immediate implant placement – clinical, radiographic and volumetric data after 5 years. Clin Oral Implants Res. 2017;28(11):1450-8. Ver en Pubmed.
8. Gluckman H, Salama M, Du Toit J. Partial Extraction Therapies (PET) Part 1: Maintaining Alveolar Ridge Contour at Pontic and Immediate Implant Sites. Int J Periodontics Restorative Dent. 2016;36(5):681-7. Ver en Pubmed.
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12. Troiano M, Benincasa M, Sánchez P, Guirado JL. Bundle bone preservation with Root-T-Belt: Case study. Ann Maxillofac Surg. 2014;2(1):7.  Ver en Pdf.
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