Más a fondo con la Estabilidad Primaria…
…basado en la editorial de Michel Norton. IJOMI 2013;28(1):19-21.
Esta reciente editorial nos ha parecido de gran importancia, pues nos lleva a nuevas consideraciones. Al final, serán recomendaciones para nuestra práctica implantológica.
Esta reciente editorial nos ha parecido de gran importancia, pues nos lleva a nuevas consideraciones. Al final, serán recomendaciones para nuestra práctica implantológica.
Cuatro conceptos muy relacionados:
- Estabilidad primaria
- Torque de inserción
- Rigidez Axial
(medida por Frecuencia de Resonancia, y expresada en ISQ) - Constricción Viable y Fuerza de Apriete Recomendada.
El concepto de Estabilidad Primaria se ha manejado desde el principio de la Implantología, y está en relación directa con la posibilidad de usar carga inmediata y con los resultados clínicos a largo plazo (tanto las tasas de éxito como las de supervivencia).
Según la definición clásica, la estabilidad primaria depende de tres factores: el diseño del implante, la densidad ósea y la técnica quirúrgica (infrafresado).
En la práctica, todos la hemos identificado con el Torque de Inserción, que no es más que una medida de fricción mecánica. El torque de inserción es la resistencia friccional que encuentra el implante al ser alojado en el lecho óseo. Una medida que además es interpretada por la percepción manual, necesariamente subjetiva.
Recientemente, el torque alto ha sido “puesto de moda”, debido a la tendencia creciente a emplear restauraciones en el mismo día, siguiendo las tendencias de un mercado, cada vez más competitivo. A los profesionales les gusta especialmente sentir una resistencia friccional muy elevada, pues les da confianza en la resistencia del implante para soportar la carga.
La interpretación manual del torque, tan subjetiva, no tiene en cuenta, por ejemplo, el diámetro del implante, así como su longitud, pues estos parámetros pueden aumentar mucho la presión final sobre el hueso. Esta presión sobre las paredes del hueso, especialmente sobre la cortical, mucho menos elástica, puede llegar a sobrepasar un valor crítico y provocar microfracturas, reabsorción crestal e incluso retraso en el desarrollo de la estabilidad secundaria.
La pregunta pertinente : ¿Es el torque de inserción una medida apropiada para cuantificar la estabilidad primaria?, ¿no hemos adoptado este parámetro por su comodidad de uso, siendo quizá más apropiado el valor ISQ, que nos da la medida de frecuencia de resonancia?
Relacionando el torque con los valores ISQ, NO se observa la correlación directamente proporcional esperable. El ISQ es indicativo de la rigidez axial de la interfase, o sea, su grado de micromovimiento. Se sabe que el umbral crítico para el implante de Ti estándar (la HA tolera más) estaría entre 100-150 μm., y que el micromovimiento, dentro de unos determinados límites, no tiene por qué ser un factor intrínsecamente negativo, sino al contrario, estimulante de la reparación ósea (consideremos la experiencia de la cirugía traumatológica).
Ya que tratamos con un tejido vivo, debemos evitar la visión puramente mecanicista del carpintero, y considerar cuál sería la Constricción Viable, o sea el grado de presión suficiente para generar la micro-inmovilidad necesaria y, a la vez, facilitar el más rápido desarrollo de la estabilidad secundaria, sin provocar efectos secundarios deletéreos en el tejido óseo.
A falta de evidencia experimental, una fuerza de apriete probablemente recomendable para un implante de 4.5 mm de diámetro, con una cortical en torno a 1 mm de grosor y un torque “sólo” de 20 N, generaría un ISQ de 60, que es un indicador predictivo demostrado de éxito. Aquí habría que decir que, la longitud de los implantes, antiguamente supra-valorada, es un factor que aumenta el valor ISQ y disminuye el micromovimiento. Por tanto, puede que hoy en día, en plena tendencia hacia los implantes cortos, la longitud esté infra-valorada…
Según la definición clásica, la estabilidad primaria depende de tres factores: el diseño del implante, la densidad ósea y la técnica quirúrgica (infrafresado).
En la práctica, todos la hemos identificado con el Torque de Inserción, que no es más que una medida de fricción mecánica. El torque de inserción es la resistencia friccional que encuentra el implante al ser alojado en el lecho óseo. Una medida que además es interpretada por la percepción manual, necesariamente subjetiva.
Recientemente, el torque alto ha sido “puesto de moda”, debido a la tendencia creciente a emplear restauraciones en el mismo día, siguiendo las tendencias de un mercado, cada vez más competitivo. A los profesionales les gusta especialmente sentir una resistencia friccional muy elevada, pues les da confianza en la resistencia del implante para soportar la carga.
La interpretación manual del torque, tan subjetiva, no tiene en cuenta, por ejemplo, el diámetro del implante, así como su longitud, pues estos parámetros pueden aumentar mucho la presión final sobre el hueso. Esta presión sobre las paredes del hueso, especialmente sobre la cortical, mucho menos elástica, puede llegar a sobrepasar un valor crítico y provocar microfracturas, reabsorción crestal e incluso retraso en el desarrollo de la estabilidad secundaria.
La pregunta pertinente : ¿Es el torque de inserción una medida apropiada para cuantificar la estabilidad primaria?, ¿no hemos adoptado este parámetro por su comodidad de uso, siendo quizá más apropiado el valor ISQ, que nos da la medida de frecuencia de resonancia?
Relacionando el torque con los valores ISQ, NO se observa la correlación directamente proporcional esperable. El ISQ es indicativo de la rigidez axial de la interfase, o sea, su grado de micromovimiento. Se sabe que el umbral crítico para el implante de Ti estándar (la HA tolera más) estaría entre 100-150 μm., y que el micromovimiento, dentro de unos determinados límites, no tiene por qué ser un factor intrínsecamente negativo, sino al contrario, estimulante de la reparación ósea (consideremos la experiencia de la cirugía traumatológica).
Ya que tratamos con un tejido vivo, debemos evitar la visión puramente mecanicista del carpintero, y considerar cuál sería la Constricción Viable, o sea el grado de presión suficiente para generar la micro-inmovilidad necesaria y, a la vez, facilitar el más rápido desarrollo de la estabilidad secundaria, sin provocar efectos secundarios deletéreos en el tejido óseo.
A falta de evidencia experimental, una fuerza de apriete probablemente recomendable para un implante de 4.5 mm de diámetro, con una cortical en torno a 1 mm de grosor y un torque “sólo” de 20 N, generaría un ISQ de 60, que es un indicador predictivo demostrado de éxito. Aquí habría que decir que, la longitud de los implantes, antiguamente supra-valorada, es un factor que aumenta el valor ISQ y disminuye el micromovimiento. Por tanto, puede que hoy en día, en plena tendencia hacia los implantes cortos, la longitud esté infra-valorada…
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Gracias Lino porque este articulo nos viene muy bien por los temas que ha hablado Guille hoy en clase.Ademas suprime la idea que yo tenia en la que la estabilidad primaria y el torque si que estaban íntimamente relaccionados ,porque oia decir a los cirujanos este implante tiene este torque pues si hacemos carga inmediata o no lo tiene entonces no lo cargamos ahora.
María, el torque de inserción (en adelante TI), el que “nota” el cirujano, sigue siendo un signo práctico y útil. Por lo que conocemos, no lo podemos desechar, aunque sí MATIZAR su interpretación.
El TI es un signo inespecífico, resultante final de muchos factores. Si el cirujano se fía de la última medida del TI, puede estar valorando sólo la fricción de la cortical. La cortical es dura e inelástica, por lo que sube mucho el TI, pero es sensible a el exceso de fricción, puede dañarse estructuralmente y a las pocas semanas sufrir un proceso de osteoclastia y remodelado que deje al implante casi “en el aire”.
Entonces, ¿qué nos interesa?: rebajar el estrés de la cortical con un mayor fresado y aumentar la fricción (y el contacto) de la trabecular con un infrafresado. Es decir, basarnos más en el ajuste del implante, en su neoalvéolo, en la zona trabecular.
¿Las conclusiones prácticas de este concepto?. De momento, se me ocurren dos: la medición que más se ajustaría es el ISQ (medida de rigidez axial) y la longitud de los implantes, últimamente infravalorada, contaría para decidir si carga inmediata o no.
Gracias por el artículo y por el comentario Lino, muy bueno! Son varios conceptos parecidos pero no iguales, y relacionados entre si. El objetivo sería lograr el mayor bone-implant contact (BIC) sin ” estresar ” el hueso, no?
Una pregunta: cuando se habla de “infrafresado” se refiere a algún protocolo de fresado de la propia casa de implantes para hueso “blando” o a alguna modificación del protocolo hecha por el cirujano?
Un saludo
Hola, Bruno, la conlusión que has sacado tú me parece perfecta!.Respecto al infrafresado, no nos referimos a un protocolo establecido por el fabricante, sino a una modificación que introducimos nosotros según la densidad ósea ante la que estamos.
Gracias, Profesor,
Estamos haciendo un trabajo de revisión bibliográfica y estábamos asumiendo que TI y estabilidad primaria significaban lo mismo. Esclarecidos los conceptos y teniendo en cuenta que la tendencia actual es a cargar y provisionalizar de manera inmediata, podemos afirmar que deberíamos, al menos, medir siempre la rigidez axial?
Un saludo.
Hola, Alejandro, te contesto que sí, aunque la rigidez axial [RA] aún no es un parámetro suficientemente validado para la carga inmediata. No cabe duda que, TI y RA, ambos son válidos y pueden utilizarse como indicadores clínicos de la Estabilidad Primaria [EP].
En la discusión, lo que se establece es que RA podría ser más real de una EP más biológica, más adecuada que la que podría dar simplemente el TI en bruto. ¿Por qué?
Porque RA viene a medir el conjunto de la congruencia hueso-implante y TI podría estar midiendo sólo la fricción cortical. La RA iría más en consonancia con una forma de osteotomía que tiende a infrapreparar la medular y a sobrepreparar la cortical (esto en forma sutil, no lo tomes “al pie de la letra”).
Saludos.