Manejo del conducto MB2 en molares superiores

Según Kim  la principal causa de fracaso en Endodoncia son los conductos no obturados, es decir, conductos que estamos omitiendo en nuestra terapia endodóntica. Esto se debe muchas más veces a un desconocimiento de la anatomía del sistema de conductos radiculares, de sus posibles configuraciones y de su abordaje, que a una determinada complicación que se nos pueda presentar en un momento puntual.
Uno de estos conductos es, sin duda, el segundo conducto de la raíz mesiovestibular (MV) de los molares superiores; especialmente la del primer molar superior. También conocido como MB2 o MP (mesio-palatino), el cuarto conducto.

Causas del fracaso endodóntico según Kim

Si revisamos la literatura, nos encontramos con que el primer molar superior es el diente más estudiado de toda la literatura endodóntica, y que a su vez la raíz mesiovestibular es también la raíz más estudiada. Además es el diente con mayor tasa de fracaso en Endodoncia según Zhang R.
La existencia de un cuarto conducto no es un concepto nuevo, ya en 1969 Weine, reportó una prevalencia del 37,5% para el Tipo II y un 14% para el Tipo III.

Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, Evanson L.Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1969 Sep;28(3):419-25.

Otros estudios como el de Acosta en 1978, no solo habla de su prevalencia sino de la disposición que adoptan los conductos en el suelo de la cámara pulpar.

Disposición de los conductos sobre suelo de la cámara pulpar según Acosta

E incluso encontramos referencias más antiguas, que datan del año 1925 como el estudio de Hess W.
Todos estos estudios, incluso el clásico estudio de Vertucci, que ha sido y sigue siendo el estudio referencia para los estuidos sobre anatomía endodóntica, coinciden en que el primer molar superior tiene 3 conductos y en ocasiones 4 como norma general.
Pero con los años los estudios se suceden cada vez con mayor frecuencia y exactitud gracias en parte a los avances científicos que han permitido desarrollar métodos de estudio como el MicroCT, que es a día de hoy el método de estudio in vitro que permite un estudio de la anatomía de los sistemas de conductos radiculares con mayor precisión. En este vídeo, cortesía de un gran docente e investigador como es el Dr. Ronald Ordinola podemos ver un ejemplo de las posibilidades que ofrece este método de estudio.

Así hasta que llegamos a la última revisión sistemática del 2014, donde se valora la frecuencia del conducto MP en primeros molares superiores tanto in vivo como in vitro, según diversas técnicas. Se obtienen los siguientes resultados:

Prevalencia del cuarto conducto in vitro e in vivo según última revisión sistemática

Resuelve que el conducto MP se encuentra en torno al 90% de los casos según los estudios in vitro y en torno al 70% según los estudios in vivo.
Cabe destacar que en esta revisión, se mencionan estudios que datan de hasta en un 100% la presencia del MP in vitro y un 95,63% in vivo.
Pero si además, atendemos a la última revisión de la literatura del 2006 que evalúa la prevalencia del conducto MP y su disposición, tanto in vitro como in vivo, encontramos los siguientes resultados:
1-La probabilidad de que un primer molar superior tenga 1 conducto en su raíz MV es:

2-La probabilidad de que un molar superior tenga 2 conductos en su raíz MV es:

Por otra parte, determina que si la raíz MV presenta 2 conductos:
1-La probabilidad de que ambos conductos confluyan (2:1) es:

2-La probabilidad de que ambos conductos sean independientes (2:2) es:

Por tanto, podemos concluir que la configuración más frecuente de la raíz MV es aquella que presenta 2 conductos y que además terminan confluyendo.
Y lo que es más importante, a la luz de la última revisión sistemática y de la última revisión de la literatura, podemos decir que es más frecuente que el primer molar superior tenga 4 conductos como norma general y no 3, como referían muchos estudios anteriores.
Esto tiene una gran relevancia en nuestra terapia endodóntica, porque difícilmente vamos a poder tratar un conducto si no partimos de la base de que exista. Debemos prever que vamos a tener 4 conductos cuando vayamos a realizar una endodoncia en un primer molar superior.
La intención de esta entrada, además de hacer un breve repaso bibliográfico que justifica la presencia de un cuarto conducto en la mayoría de ocasiones como hemos visto hasta ahora; es la de intentar aportar técnicas, pistas y trucos que nos ayuden a encaminar el abordaje de este conducto.
Algunas pistas o situaciones que podrían ser sugestivas de la presencia de un cuarto conducto podrían ser las siguientes:

1-Siempre que se trate de un molar superior: ya sea primer o segundo molar superior, debemos partir de la idea de que tendremos que localizar y tratar 4 conductos. 2 en la raíz MV, 1 en la DV y 1 en la P. Tal y como hemos visto en la literatura.
2-Si se trata de un molar voluminoso o que además presenta algún tipo de tubérculo o cúspide accesoria, debemos estar atentos a la posibilidad de la existencia de más conductos. No olvidemos que el primer molar superior es uno de los dientes más complejos de tratar endodónticamente ya que es el diente que mayor variabilidad anatómica presenta según Zheng QH.
3-Suele ser más fácil localizarlo y abordarlo en pacientes jóvenes, ya que es un conducto que debido a los procesos tanto fisiológicos como patólogicos hacen que con la edad tienda a calcificarse con mayor facilidad, al igual que el conducto mesio central (MC) de molares inferiores.
4-La persistencia de sangrado durante la instrumentación del conducto MV o una vez terminada la instrumentación de éste, debe hacernos sospechar de la posibilidad de que se encuentre otro conducto, siempre que se hayan aplicado unas técnicas de instrumentación adecuadas; es decir sin sub ni sobreinstrumentación.
5-El hecho de que durante la radiografía de conductometría, la lima no esté centrada en la raíz, debe hacernos sospechar también de la probabilidad de que exista otro conducto. Esta regla es válida para todas las raíces y todas las piezas.
6-La persistencia de dolor postoperatorio más allá de los 2-3 días en los que normalmente suele existir una molestia/dolor a la masticación, debe hacernos sospechar de la existencia de otro conducto.
7-Si ya hemos tratado unl molar superior y éste tenía 4 conductos, la Ley de Simetría nos dice que existe una alta probabilidad de que el molar contralateral también los tenga. Plotino y Grande reportan una probabilidad de entre el 70-80% al respecto.
8-En casos de retratamiento en los que exista lesión apical en la raíz vestibular, debe hacernos sospechar como primera causa en  la omisión de este conducto.
MATERIALES Y MÉTODOS
A continuación vamos a repasar brevemente aquellos materiales y métodos que nos van a ayudar en el abordaje del conducto MP.
El primero sin dudas es la radiografía, muy subestimada en mi humilde opinión. Si bien la lectura radiográfica puede tornarse difícil en los sectores posteriores debido a la superposición de estructuras anatómicas, Zhang R dice que una proyección distal con una angulación de 15ª sobre la horizontal nos va advertir de la presencia de este conducto en muchas ocasiones. Además, las proyecciones son muy importantes siempre que se localicen 2 o más conductos en una misma raíz.

El CBCT también es sin duda un gran aliado porque nos brinda mucha información (tiene una alta sensibilidad para esta función) tanto de la existencia o no del conducto MP como de las características de los restantes. El problema es que no es una herramienta accesible para todos por su elevado coste y existe mucha controversia en cuanto a su uso sistemático de manera rutinaria.
Pero sin duda nuestro mejor aliado va a ser la Anatomía Cameral. Que si bien la posición puede ser muy variable, va a ser sin duda nuestro “mapa del tesoro” si lo interpretamos bien.

Distintas disposiciones del conducto MP en el suelo de la cámara pulpar. Dr. Pedro Barreiro

Para localizar el conducto MP, se aconseja primero localizar e instrumentar los conductos principales (MV,DV y P), ya que nos servirán de guía para localizarlo con más facilidad, pues se convertirán en puntos de referencia.
Una vez estemos en este punto, el conducto MP normalmente se va a encontrar en la línea que une al conducto MV con el P. No en la línea imaginaria, sino en la línea que dibuja el Rostrum Canalium. El Rostrum Canalium, según Pagano es la zona convexa del piso de la cámara pulpar en la que se inician las líneas demarcatorias que entrelazan los orificios de entrada de los conductos radiculares que se aprecia de un color más oscuro. Bien, pues el conducto MP se va a localizar a no más de 8mm en sentido y a no más de 2mm en sentido mesial.
Aunque lo más frecuente según Vertucci es que se localice a menos de 3,5mm en sentido P y a no más de 2mm en sentido M. En la zona amarilla que se aprecia en la diapositiva.

Vertucci, F y Cols “Morfología del diente y preparación de la cavidad de acceso” en Cohen, S. y Hargreaves,K “Vías de la Pulpa”,9ºEd. Elsevier 2008, pp 152-238

Pero esta área tiene un pequeño condicionante, y es que debido a que la raíz MV de los molares superiores presenta una convexidad mesial, hace que exista un murete de dentina mesial que descansa sobre el piso pulpar, donde se suele localizar la entrada del conducto MP; lo que dificulta su localización e instrumentación.

Detalle de la convexidad mesial de la raíz mesiovestibular

Así pues, si nos guiamos por el rostrum canalium, los colores de los distintos tipos de dentina, los parámetros de localización más frecuentes y el murete de dentina mesial, seremos capaces de localizar en la gran mayoría de las ocasiones el conducto MP; como podéis ver en el siguiente vídeo. Aconsejamos verlo en HD.

No cabe duda, pese a que existe diferencias según los estudios, a que la magnificación en este aspecto va a ser una gran aliada, por el aumento y la iluminación del campo. Y no sólo en este sino en casi todas las áreas de la odontolgía.
Como ejemplo, en este estudio se refleja la probabilidad de localización del conducto MP según se utilice algún tipo de magnificación o no.

Contamos también con materiales específicos como pueden ser las fresas Munce para eliminar el murete mesial, ultrasonidos, tintes como la fluoresceína o incluso el burbujeo del hipoclorito en la cámara conocido como Efecto Champagne, etc. que nos van a facilitar la tarea.
Una vez localizado, debemos prestar atención a la correcta eliminación del murete mesial de dentina hasta que podamos ver la totalidad de la circuferencia de la entrada del conducto MP dibujada en la cámara pulpar y evitar así una “instrumentación en ratonera” que es totalmente indeseable siempre porque aumenta la probabilidad de fracturas de instrumental, al igual que las interferencias coronales, al trabajar los instrumentos excesivamente flexionados.
Es importante también tener especial cuidado en la profundidad. Normalmente la entrada de todos los conductos se encuentran a la misma altura, así pues no debemos empecinarnos en buscarlo en profundidad sino más bien en el plano horizontal, y respetar la dentina circunferencial en sentido M-D. La raíz MV suele ser ligeramente achatada en sentido MV, por lo que si no respetamos este área podemos poducir una perforación o un stripping como me ocurrió a mi en este caso.

Stripping en raíz mesiovestibular por sobreinstrumentación.

Además, la dentina circunferencial de la entrada de los conductos parece tener relevancia en lo que se refiere a la resistencia de las raíces frente a las fracturas radiculares verticales (FRV)
Por otrol lado, debido a la curvatura que también suele presentar la raíz MV y la no correcta remoción del murete mesial, hacen que las limas tiendan a entrar de distal a mesial, curvándose en exceso lo cual aumenta el riesgo de fractura por flexión.
El siguiente paso es la permeabilización. Para ello nos ayudaremos de limas manuales como en todos los casos. Personalmente, cuando tengo dificultades en la permeabilización, me ayudo de las limas Pathfile siempre con sumo cuidado y sin ejercer presión apical ninguna e intercalando con limas manuales. Debemos ser responsables y aceptar que cuando hacemos esto, estamos violando la primera ley de la instrumentación rotatoria: “No se introducirá ningún instrumento rotatorio hasta que el conducto sea totalmente permeable” y esto puede tener como consecuencia la fractura de alguna lima. Para los que tengáis mucha experiencia, la lima Mtwo 10/04 es fantástica para permeabilizar el conducto MP. Si no se tiene experiencia con este sistema y en concreto con esta lima se fracturará sin lugar a dudas.
Una vez permeabilizado, pasaremos a la instrumentación.
El conducto MP suele ser un conducto atrésico, con algún tipo de curvatura multiplanar, de difícil localización e instumentación; pero por suerte suele confluir en la mayoría de las ocasiones con el MV, lo que nos premitirá instrumentarlo simplemente hasta la confluencia y no en su totalidad. De esta manera evitamos flexionar demasiado las limas, evitamos también el desgaste dentinario y ahorramos tiempo y estrés al paciente (y a nosotros).
Así que antes de instrumentarlo debemos comprobar si confluye y para ello las técnicas más frecuentes son:
1-Técnica del cono de gutapercha: con el conducto MV ya instrumentado, introduciremos el cono maestro correspondiente a su LT correspondiente. A continuación intentaremos llegar en el condutco MP con una lima manual a la LT que habíamos logrado durante la permeabilización del mismo. Si no logramos llegar, ejerceremos una leve presión y retiraremos la lima y el cono maestro del conducto MV. Deberemos observar una marca en el cono producida por la lima manual. Mediremos desde esa marca hasta nuestra referencia coronal y esa será nuestra LT para el conducto MP.
2.Técnica del localizador electrónico de ápices (LEA): es similar a la del cono pero con limas manuales. Con el conducto MV ya instrumentado, introduciremos una lima manual a su LT correspondiente. A continuación intentaremos llegar en el condutco MP con una lima manual a la LT que habíamos logrado durante la permeabilización del mismo. Si antes de llenar a la LT de la permeabilización, el LEA  nos indica que ya estamos a LT, es que ambos conductos confluyen. Deslizaremos el tope de goma hasta la referencia coronal y esa será nuestra LT para el conducto MP.
En caso de que el cono no presente ninguna marca y/o que con el LEA obtengamos el mismo resultado que durante la permeabilización, el conducto MP será independiente y por tanto se instrumentará como un conducto más, teniendo en cuenta que no es muy aconsejable alcanzar conicidades muy altas ya que esto puede debilitar la raíz MV debido a su achatamiento MD y además cuanto mayor taper mayor dificultad en la instumentación. En mi opinión con un 4% es suficiente.
Una vez ya todos los conductos instrumentados, la mayoría de accidentes anatómicos según Vertucci se producen el tercio apical. Y el conducto MP no es una excepción. Suele presentar muchas anastomosis con el conducto MV, por lo que la activación de los irrigantes es muy importante. Estudios como el de Weller RN reportan una prevalencia del 100% de anastomosis en molares superiores en los 4mm apicales.

Imagen cortesía del Dr. Ronald Ordinola Zapata.

En lo que se refiere a la obturación de los conductos, mi consejo es que siempre se obturen como si estos fueran confluentes. Y la razón es la que acabamos de comentar, la presencia de anastomosis entre ambos.
Es tan sencillo como introducir nuestro cono maestro en el conducto MV, a continuación una punta de papel en el MP y obturar el conducto MV sea cual sea nuestra técnica. Una vez obturado, retiramos la punta de papel del conducto MP y lo obturamos también a nuestro gusto.
Si no ponemos una punta de papel, puede ocurrir que durante la obturación del conducto MV algo de gutapercha fluya a través de algún interconducto (especialmente si utilizamos una técnica termoplástica) y que se introduzca gutapercha en el MP impidiéndonos posteriormente llegar a nuestra LT o dificultando su obturación. Se puede utilizar otro cono de gutapercha también en el MP, pero pueden igualmente quedar adheridos si utilizamos calor.
En el siguiente vídeo podéis ver todos estos pasos y de manera in vitro mediante el uso de fluoresceína. Recomendamos verlo en HD.

CONCLUSIONES
Por último y a modo de conclusión, insistir en algunos puntos:
1-Los molares superiores tienen 4 conductos y en ocasiones pueden tener 3.
Así nos lo indican los estudios. Por lo tanto debemos planificar las endodoncias de molares superiores previniendo la necesidad de destinar tiempo al abordaje del conducto MP.
2-El rostrum canalium, el murete dentiario mesial y la ecuación 3,5mm P – 2mm M van a ser nuestros mejores indicadores de la localización del conducto MP.
3-El instrumental específico, los tintes y la magnificación van a facilitarnos mucho el manejo del cuarto conducto.
4-Importante comprobrar su relación de confluencia con el conducto MV ya que eso determinará nuestra instrumentación.
5-Los segundos molares superiores también suelen presentar un segundo conducto en su raíz MV.
6-La irrigación. La irrigación profusa y continua junto con su activación es un elemento esencial en la terapia endodóntica, dada la complejidad y la forma de entramado vascular que adoptan los tejidos pulpares en el interior de los conductos radiculares.
Muchas gracias por vuestra atención. Recordaros que podemos comentar o discutir cualquier aspecto de esta entrada tanto en nuestro grupo de Facebook como el Foro de Posgrado de Implantología la Universidad Miguel Hernandez.

Primeros y segundos molares superiores con 4 onductos. Dr.Pedro Barreiro

Pedro Barreiro

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