Los puntos de contacto en Implantología
El restablecimiento de un buen punto de contacto en cualquier tipo de restauración que comprenda las caras interproximales, es clave para éxito de la misma en el tiempo. La restauración implantológica entre otras cosas, debe evitar la impactación de alimentos en sus zonas de contacto con los dientes naturales adyacentes. De lo contrario, patología cariosa y perrimplantaria podría instaurarse (1).
Parece que no debemos sólo considerar la dimensión vertical a la hora de hablar de puntos de contacto y de impactación de alimentos. El espacio de la tronera o la dimensión horizontal, podría tener también relevancia dado que con troneras demasiado anchas, la lengua podría empujar el alimento hacia ella conllevando también la impactación horizontal y ocasionando los consiguientes problemas cariosos y periimplantarios. (2)
En la dimensión horizontal, siempre y cuando los dientes adyacentes estén bien posicionados, todo va a depender del diseño protésico y de la posición de la papila. Con respecto al mantenimiento de la papila, entran en juego demasiados factores que no son motivo de este escrito.
Cuando no tenemos los dientes adyacentes correctamente posicionados, como por ejemplo los segundos molares inferiores volcados hacia mesial ante la ausencia de un primer molar, convendría plantearse la posibilidad de realizar enderezamientos ortodónticos previos a la restauraicón protésica sobre implantes. Actualmente el uso de microtornillos parece simplificar el proceso de enderezamiento, lo que al final va a permitir mejorar el espacio de las troneras en estos casos concretos (3).
En la dimensión vertical, para conseguir unos correctos puntos de contacto entre la restauración sobre implante y los dientes adyacentes, utilizo la prueba de la seda dental. La seda dental debe sobrepasar el punto de contacto diente-restauración con algo de resistencia, pero sin romperse ni deshilacharse. Habitualmente en estos casos, estamos ejerciendo un punto de presión al diente adyacente tolerable por el ligamento periodontal de este, por lo que no va a generar, la mayoría de las veces, dolor periodontal a posteriori. En el caso que la seda dental no sobrepase el punto de contacto o que se rompa al intentarlo, aún tendremos que aliviar más el punto de contacto en la restauración, pues de lo contrario el paciente podría sufrir síntomas periodontales en el diente adyacente por exceso de presión.
Lo curioso que observamos a menudo, es cómo los puntos de contacto dejan de ser efectivos tras un tiempo de función de la restauración sobre implante (4,5). En un estudio prospectivo reciente, reportan una prevalencia de pérdida de punto de contacto del 59,9% a partir de los 3 años tras la colocación de la restauración (6). En un estudio de Varthis y cols. de 2016, encuentran una mayor frecuencia de pérdida del punto de contacto en la cara mesial de la restauración prostésica que en la cara distal (78,2% y 21,8% respectivamente) (7).
Aquel punto de contacto que dejamos en óptimas condiciones cuando colocamos la restauración sobre implante, tras unos años, deja de ser efectivo permitiendo por lo tanto, la impactación de alimentos. El paciente en ocasiones refiere molestias por impactación, pero en ocasiones, no.
Cuando nos encontramos un punto de contacto inefectivo, el tipo de reaturación que hayamos colocado determinará una pauta de actuación u otra.
En los casos de prótesis atornillada, la solución es más llevadera tanto para el paciente como para el clínico. Al poder obtener la corona con facilidad, podremos optar a modificar su cara proximal en clínica o en el laboratorio. Para esta última, se recomienda llevar a cabo una impresión de arrastre de l a(s) corona(s) atornillada(s), donde el material de impresión, penetrará en el espacio presente entre las caras proximales de la restauración y el diente adyacente, lo que le permitiría al protésico, restaurar de nuevo el punto de contacto en el modelo de trabajo. Según el sistema de implantes que se use, se pueden usar tornillos de pilar de impresión modificados u otro tipo de aditamentos protésicos que nos permitan asentar la prótesis correctamente al implante o a los pilares protésicos presentes en boca, antes de ser arrastrada en la impresión, preferentemente en cubeta abierta.
Restauración punto de contacto con psi cementada en 15 y caries distal en 14.
En los casos de presentar una restauración cementada, la cosa se complica. Es entonces cuando empieza a ser interesante mirar el diente adyacente. Si tenemos la suerte que presente algún tipo de restauración de resina interproximal, antes que levantar la restauración sobre implante, puede ser interesante plantearse cambiar la restauración de resina restableciendo el punto de contacto en boca (5). Si el diente presenta una cara proximal intacta, no nos queda otra opción que levantar la prótesis sobre implante. Es entonces, cuando disponer de una marca de color en la porcelana que nos guíe sobre la posición del tornillo de unión implante-pilar, o bien de alguna foto oclusal de la colocación del pilar, puede sernos de gran ayuda. La ventaja de la prótesis atornillada en estos casos, es evidente.
¿Por qué se producen estas variaciones en el punto de contacto diente-restauración?
La respuesta es la que ya sabemos: los dientes naturales se mueven con el paso del tiempo. Está ampliamente aceptado que los dientes tienen tendencia hacia la mesialización en la arcada (8). Este vídeo ilustra perfectamente el fenómeno.
¿Y cómo puedo gestionar este problema con el paciente?
Es importante en primer lugar, y como siempre, establecer una pauta de controles periódicos de toda restauración sobre implantes (no mayor que la propia que se recomienda en dientes naturales, por ejemplo, una vez al año). Entre otras cosas, hay que controlar la efectividad del punto de contacto en esas citas de mantenimiento, mediante por ejemplo, el uso de la seda dental. Algunos autores consideran la pérdida del punto de contacto como una complicación más de la restauración sobre implantes, e insisten en la necesidad de informar al paciente antes de iniciar el tratamiento implantológico. Se debe informar de la posibilidad en un futuro de necesitar modificaciones en la prótesis para resolver la pérdida del punto de contacto (5). Es interesante mencionar también, cómo algunos autores proponen acciones preventivas, como el uso de una férula tipo Essix para evitar dicha complicación (7), y la implicación que esta complicación puede tener en la satisfacción final del paciente (5).
Una vez más, un adecuado mantenimiento, determina en gran medida el éxito del tratamiento a largo plazo y la ausencia de complicaciones, dando como resultado la satisfacción del paciente.
REFERENCIAS:
- Hancock EB, Mayo CV, Schwab RR, Wirthlin MR. Influence of interdental contacts on periodontal status. J Periodontol 1980;51:445-449.
- Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of interproximal papilla. J Periodontol 2004;75:1242-1246.
- Panagiota Magkavali-Trikka, Georgios Emmanouilidis, Moschos A. Papadopoulos. Mandibular molar uprighting using orthodontic miniscrew implants: a systematic review. Prog Orthod. 2018; 19: 1.
- Statistical analysis of the diachronic loss of interproximal contact between fixed implant prostheses and adjacent teeth. Hidehiro K., et al. Int J Prosthodont 2010:23:535-40.
- Greenstein G, Carpentieri J, Cavallaro J. Open contacts adjacent to dental implant restorations: Etiology, incidence, consequences, and correction. J Am Dent Assoc. 2016 Jan;147(1):28-34.
- Pang NS, Suh CS, Kim KD, Park W, Jung BY. Prevalence of proximal contact loss between implant-supported fixed prostheses and adjacent natural teeth and its associated factors: a 7-year prospective study. Clin. Oral Impl. Res. 00, 2017, 1–8.
- Varthis S, Randi A, Tarnow DP. Prevalence of Interproximal Open Contacts Between Single-Implant Restorations and Adjacent Teeth. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016 Sep-Oct;31(5):1089-92.
- Dalstra M, Sakima MT, Lemor C, Melsen B. Drifting of teeth in the mandible studied in adult human autopsy material. Orthod Craniofac Res. 2016 Feb;19(1):10-7.
Related Posts
04/11/2018
Aplicaciones de la Bola de Bichat
06/10/2018
