La Implantología simplificada
Mirando con perspectiva, el primer gran desarrollo de la Implantología fue saltar desde el desdentado total hasta ocupar todas las indicaciones del edentulismo: el parcial, el diente unitario, el apoyo a la prótesis removible… Ahora nos encontramos ante el segundo gran desarrollo: la Implantología simplificada, facilitada para un gran número de profesionales y de pacientes. Todo son ventajas: mayor simplicidad de uso, menor morbilidad del paciente, más consumo, mayor demanda comercial, mayor negocio…
¿En qué consiste la Implantología simplificada?
En tres tendencias que se están dando a la vez: 1-implantes de diámetro reducido, que caben más fácilmente en crestas estrechas, sin necesidad de técnicas de regeneración; 2-implantes de longitud reducida que compiten en las zonas posteriores con el injerto sinusal en el maxilar o con el aumento vertical mandibular; y 3-el uso de un menor número de implantes para soportar las restauraciones. Vamos a ver de dónde partimos y a repasar el estado actual de cada una de estas tres tendencias.
1. Implantes de diámetro reducido
Podemos clasificarlos en tres categorías, según la reciente revisión sistemática de Klein et al, en el 5º Consensus de ITI. Uno: <3 mm (mini-implantes). Dos: de 3 a 3.25 mm. Tres: de 3.30 a 3.50 mm. En las tres categorías se han descrito altas tasas de éxito. Por ejemplo, los mini-implantes para la sobredentadura mandibular o para unitarios de diámetro reducido (en incisivos inferiores o laterales superiores). También hay evidencia en la categoría de 3.0-3.25 mm, aunque sólo para estas indicaciones de unitarios de diámetro reducido. En cuanto a los de >3.30 mm, la evidencia ya se extiende a todos los casos.
Nuestra experiencia multicéntrica sobre más de cien implantes de 3.0 mm, es positiva para todas las indicaciones clínicas . En 2014 presentamos un póster con nuestros resultados preliminares en el Congreso de la EAO en Roma.
Queda claro que pueden también utilizarse en los sectores posteriores, si bien en ellos las precauciones serían promocionar su estabilidad primaria y alargar el tiempo de curación pre-carga.
No se han demostrado problemas biológicos, ni pérdida ósea marginal de modo diferente a los implantes de diámetros convencionales (Renouard & Nisand, 2006). Así pues, los problemas podrían ser técnicos, pues a menor diámetro, menor resistencia mecánica. Las recomendaciones habituales son especialmente aconsejables con los implantes estrechos: controlar angulaciones y las cargas oclusales según la revisión sistemática de este año sobre su uso en zonas posteriores (Assaf et al, 2015).
Actualmente se investiga en nuevos materiales y diseños que aumenten la resistencia de los implantes estrechos (por ejemplo Roxolid), y es necesario conocer las tasas de éxito a 5 y 10 años en comparación randomizada con los implantes convencionales.
2. Implantes de longitud reducida
Al aplicar lo que se sabía de los dientes a los implantes, se consideraba antes que la ratio corona/raíz era una clave del éxito, de ahí que el implante debía ser “lo más largo posible”. Hoy se ha comprobado que esta ratio no tiene relación con la pérdida ósea (Blanes, 2009). Hasta el concepto mismo de sobrecarga como causa del fracaso es una cuestión controvertida y los estudios de elementos finitos nos muestran que la casi totalidad de las fuerzas se distribuyen en los 3 mm cervicales del implante, los más cercanos a la cortical.
Así, los implantes cortos se están generalizando con rapidez, ya que suponen una menor invasividad, menor morbilidad quirúrgica, un
tratamiento más sencillo y rápido, y además con ellos puede lograrse una mejor angulación del eje protésico.
En el maxilar, se consiguen los mismos resultados clínicos a los de la elevación de seno, por lo que los implantes cortos son el procedimiento de elección, al ser su tratamiento más simple, rápido, económico y con menor morbilidad (Thoma et al, 2015).
En la mandíbula, también los resultados de los implantes de 5 mm sin aumento óseo fueron similares a los implantes de mayor longitud en hueso aumentado. Así pues los implantes cortos serían una opción preferible al aumento vertical, pues el tratamiento resulta más rápido y económico, aunque aún no se dispone de controles a largo plazo (Esposito et al, 2014).
Nuestro grupo lleva un seguimiento multicéntrico prospectivo a 5 años de más de 400 implantes de 6 mm de longitud, con una tasa de supervivencia superior al 98% (pendiente de publicación).
Las tendencias actuales parecen reparar en las posibilidades de los implantes más cortos toavía.
3. Número reducido de implantes
En este campo hemos pasado de colocar cuantos implantes nos permitía el hueso disponible, “cuantos más mejor”, a decidir el número de implantes según el concepto de tratamiento de moda.
¿Cuántos implantes se necesitan?: La evidencia científica sigue siendo muy pobre. En lo que nos basamos es: -en nuestra experiencia, -en la recomendación de los expertos, -en las preferencias del paciente, -en la anatomía ósea y -en el coste del tratamiento.
Hasta hace muy poco, ¡sólo se podía encontrar un RCT comparativo sobre el número de implantes! (Branemark et al, 1995), cuya conclusión fue que 4, 5 ó 6 implantes daban los mismos resultados. En el mismo sentido, los estudios más recientes encuentran tasas de supervivencia a largo plazo entre 90-100%, independientemente del número de implantes, 6, 5, 4 para fijas ó 4, 3 ó 2 para sobredentaduras.
Se plantea hoy en día si, en el maxilar, 3 implantes serían suficientes (Oliva, 2012) o si podría funcionar una sobredentadura maxilar sólo con dos implantes, igual que en la mandíbula (Zembic et al, en preparación). En la mandíbula, disponemos ya de estudios a 5 años de sobredentaduras con un solo implante (Bryant et al, 2015; Srinivasan et al, 2015), con buenos resultados.
El lector debe ir pensando a qué conclusión le conduce lo anterior, pero la evidencia documentada de que disponemos, nos está indicando que el éxito clínico no parece estar en relación con el número de implantes.
A modo de conclusión
Aunque estas tres tendencias que hemos descrito nos llevan a que los tratamientos con implantes resulten más fáciles para todos, ello no significa que se puedan dejar de lado los requerimientos biológicos para el largo plazo de los implantes (dimensiones de los tejidos) o que los implantes se coloquen “fácilmente”, olvidando las necesidades de la prótesis que deben soportar. Por último, pero lo más importante, la Implantología simplificada no debe impedir ser conservadores con los dientes y poner al paciente como el objetivo del tratamiento. La ética profesional terminará marcando las diferencias.
