La clave de la mínima invasión

En mi primera intervención en el blog de Aula Dental Avanzada, os vamos a presentar un caso clínico cotidiano, de una fractura coronaria no complicada sin exposición pulpar en 2.1 por traumatismo frontal (Andreasen J.O) tratado con la menor invasión del tejido dental.



En la consulta diaria, estos casos a menudo se restauran directamente con resina compuesta, bien “a mano alzada”  o con la técnica de la “llave palatina” basada en un encerado previo y la confección de guías de silicona . También existe la posibilidad de un abordaje indirecto donde confeccionamos la restauración de resina compuesta en el modelo y posteriormente la cementamos (Hirata. R).
Todas estas opciones retauradoras son deficientes biomecánicamente si las comparamos con el fragmento dental perdido, por esta razón, la adhesión del fragmento sería siempre la primera opción en el caso de que lo tuviéramos .
Por otra parte, atendiendo al principio biomimético, resulta muy clara la indicación de una restauración de porcelana adherida, ya que en estos casos sería el único procedimiento que se podría acercar a una “restitutio ad integrum” del diente, devolviéndole la rigidez-resilencia y resistencia iniciales( Magne P).
Seguramente muchos clínicos pensarán que se trata de un procedimiento demasiado invasivo y costoso para un niño de 13 años, en este caso demostramos que en absoluto se trata de un procedimiento invasivo y en cuanto al costo no me voy a meter porque varía mucho de un profesional a otro.

Como dentista restaurador, yo hago muchos composites en la clínica diaria, pero me resulta francamente complicado reproducir con resinas la complejidad del borde incisal de un diente intacto en un niño de 13 años; sin duda, también es un reto desde el punto de vista del ceramista pero pienso que existen más posibilidades de integración final con cerámica que con resina compuesta ya que fundamentalmente vamos a restituir esmalte y el material más parecido a este cristal es la cerámica ( otro cristal).

En este caso concreto, si queremos restaurar el diente, va a quedar vestibulizado, por lo tanto volverá a ser susceptible de fractura.


En nuestra opinión resulta fundamental indicar el alineamiento ortodóntico previo  antes de resolver definitivamente la fractura de cara a mejorar el pronóstico de la restauración, así como la estética final.

Una vez resuelta la vestibulización del diente, procedemos a una leve sobrecorrección a palatino (si la oclusión lo permite)  que genera un espacio restaurador adicional para realizar una carilla completa sin ningún tipo de preparación que permitirá esconder mucho mejor la línea de fractura.

Queda pendiente el dilema de establecer una linea de terminación, en este caso planteamos no hacerla ya que había espacio suficiente para realizar la restauración a nivel marginal sin que supusiera ningún tipo de sobrecontorneado, ni que decir tiene, que la exigencia técnica es máxima ya que el grosor marginal llega a ser 0,2-0.3mm en algunos puntos….

Confección de la carilla

Para realizar este tipo de restauraciones resulta fundamental una buena comunicación entre el clínico y el técnico, por ello la transmisión del color del sustrato resulta esencial a través de diferentes tipos de fotografías, donde hay que destacar la polarizada que elimina los brillos.

Es muy útil que el clínico también disponga de una guía personalizada de la cerámica que usa el técnico además de transmitir el color con la guía Vita Classical.

Para la confección de la carilla, se eligió la técnica de estratificación de cerámica Noritake sobre muñón refractario en un modelo alveolar o “modelo Geller”.

Prueba de la carilla y aislamiento

La carilla se debe probar en seco para valorar el ajuste y  con gel de glicerina para conectar con el sustrato y valorar la integración óptica, en este caso escogimos variolink veneer +2 try-in y por tanto también escogimos el equivalente cemento definitivo.

Para cementar este tipo de carillas resulta imprescidible el aislamiento absoluto, no porque no podamos controlar la humedad con el relativo en un incisivo central, personalmente, cemento muchas carillas con aislamiento relativo (Kina S.) pero en este caso el aislamiento absoluto es esencial de cara a la terminación del margen de la restauración.
Recordemos que no hemos preparado ninguna linea y por tanto pulir la interfaz adhesiva diente-cemento-cerámica es más difícil.  El clamp 212 de Hu-friedy nos ayuda mucho, ya que retira completamente el tejido y permite un fácil acceso de todos los instrumentos de acabado y pulido.

Cementación adhesiva

La preparación cerámica se realizó con un grabado de ácido fluorhídrico 1 minuto, lavado con ac.ortofosfórico 3 minutos, baño ultrasónico en alcohol 3 min y silanización 2 min ( calentar con secador).

En la preparación dental hay que resaltar el chorreado previo del esmalte con óxido de aluminio 50 micras para eliminar la capa aprismática que es menos adecuada para una adhesión efectiva; después se efectuó un grabado con ácido ortofosfórico al 37% y se utilizó únicamente como agente adhesivo la resina o el “bond” de cualquier sistema adhesivo de 4ª generación o también conocido como “tres pasos”, en este caso escogimos el tercer paso del sistema Adper Scotchobond Multiporpose de 3M. El cemento utilizado fue variolink veneer +2 de Ivoclar.

En la Fig 15 se aprecia la restauración recién quitado el aislamiento,los dientes adyacentes están deshidratados, tras 15 días podemos ver una curación gingival completa y una integración óptima de la restauración con el entorno.

En la Fig 17 podemos observar en aumento la biocompatibilidad real de la restauración y una transición óptica con la encía semejante al esmalte natural.

En las figuras 18, 19 y 20 observamos diferentes vistas de la restauración y en la figuras 21 y 22, la sonrisa final.

REFLEXIÓN FINAL

Si bien tenemos que reconocer que la foto polarizada nos pone en nuestro sitio respecto a la madre naturaleza, si hemos logrado al final una restauración sin preparación que se integra realmente en la boca, para transmitir esta sensación lo mejor es valorar el trabajo en un video dinámico sencillo con luz día natural sin ningún tipo de flash…..ni efecto polarizado…. nuestros ojos no perciben el color polarizado gracias a dios……

 BIBLIOGRAFÍA

1. Bakland L.K, Andreasen J.O . Dental traumatology: essential diagnosis and treatment planning. Endodontics Topics. 2004;7:14-34
2. Hirata R: Claves en odontología estética. Panamericana 2012
3. Magne P, Belser UC. Restauraciones de porcelana adherida en los dientes anteriores. Un abordaje biomimético. Barcelona: Quintessence Publishing Co 2004.
4. Kina S. Equilibrium: casos clinicos en cerámicas adhesivas.  Panamericana 2011.