Decisión terapeútica: endodoncia frente a implantes

Decisión terapeútica: endodoncia frente a implantes

Tras el primer certamen de casos clínicos en Implantología de Astra Tech que se celebró en 2011, el caso clínico que os presentamos a continuación fue considerado uno de los mejores y fue por lo tanto publicado en la revista.
Hemos podido añadir algunos registro más de control de la evolución del caso.
Esperamos que os guste!

INTRODUCCIÓN
En los últimos 20 años, la técnica endodóntica ha evolucionado intensamente, incrementando sus porcentajes de éxito, y reafirmándose así el retratamiento de conductos como tratamiento de elección de un diente con afectación periapical de etiología únicamente endodontal. Cuando en el fracaso del diente concurren otros factores causales, traumáticos (fisuras radiculares) o periodontales (lesiones endo-perio), empezamos a encontrar los límites de la indicación endodóntica, y es esencial un diagnóstico correcto para poder ofrecer la mejor opción al paciente (1-4).
Por otro lado, cuando nos decidimos por la extracción y su reposición con un implante, es bastante habitual que las piezas a reponer, hayan sufrido patología periapical, dejando tras de sí defectos en el hueso alveolar, situaciones en las que los biomateriales osteoconductivos de regeneración, son un apoyo terapéutico relevante (5).
El siguiente caso fue una ocasión para este tipo de diagnóstico en las tres piezas involucradas.
CASO CLÍNICO
La paciente acude por primera vez a nuestra consulta debido a descementados repetidos de la pieza 24, una corona-perno, tipo Richmond. El muñón remanente presenta escasa retención coronal, filtración marginal y descalcificación marcadas (Fig.1).

Dada la imposibilidad de garantizar a medio plazo, la retención de la prótesis por la escasa estructura dentaria restante y la falta de efecto-ferrule (6, 7), indicamos la extracción. Optamos por la colocación diferida del implante, tipo 3 (8), a fin de controlar mejor los posibles riesgos infecciosos (9, 10).
Sin embargo, para el precario estado de 25 y 26, puesto que no han sufrido filtración coronal y mantienen aún un área circular de tejido duro cervical donde poder estabilizar unas futuras coronas, indicamos el re-tratamiento endodóntico (Figs. 2, 3 y 4).

En la radiografía inicial se aprecia el estado de la pieza 24 filtrada, descalcificada y con área periapical en contigüidad con 25. Igualmente, 26 muestra un tratamiento de conductos insuficiente y afectación periapical en su raíz mesiovestibular.
La cirugía implicó un extenso legrado del lugar de implantación y las zonas periapicales de 25 y 26 (Figs.5, 6 y 7).

El torque de inserción fue suficiente, de 15 Ncm., y la curación no presentó complicaciones. Se optó por cirugía en dos fases para facilitar la regeneración tisular y permitir cierto manejo posterior del tejido blando (Fig.8). Para la prótesis, dada la implicación estética, se eligió un pilar de Zirconio y tres coronas de disilicato de litio (Fig.9). La regeneración ósea fue manifiesta en las piezas re-endodonciadas, 25 y 26 (Figs. 10 a 15).

A continuación mostramos la comparativa radiográfica del momento inmediato a la colocación del implante con el control radiográfico a los 5 años.
 

DISCUSIÓN
En este caso, las posibilidades de recuperar un efecto-ferrule eficaz (alargamiento coronario o la erupción ortodóntica) hubieran supuesto un empeoramiento de la relación corona/raíz, dada la cantidad de dentina descalcificada.
La decisión de implantación diferida, tipo 3, para el 24, está justificada por su afectación apical, puesto que, aunque hay autores que muestran buenos resultados clínicos, no hay evidencia científica suficiente para no considerar la implantación inmediata post-extracción, tipo 1, como arriesgada en casos de lesiones infecciosas de causa endodóntica.
Concluimos de este caso que deben considerarse a fondo las posibilidades de tratamiento endodóntico, antes de indicar la extracción e implante pues, frente a un éxito clínico similar, la conservación debe ser nuestra primera opción terapéutica.
REFERENCIAS

1. Zitzmann NU y cols. Endodontics or implants? A review of decisive criteria and guidelines for single tooth restorations and full arch reconstructions. Int Endod J. 2009 Sep;42(9):757-74.
2. Blicher B y cols. Endosseous implants versus nonsurgical root canal therapy: a systematic review of the literature. Gen Dent. 2008 Sep-Oct;56(6):576-80.
3. Iqbal MK y cols. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. J Endod. 2008 May;34(5):519-29.
4. Torabinejad M y cols. Outcomes of root canal treatment and restoration, implant-supported single crowns, fixed partial dentures, and extraction without replacement: a systematic review. J Prosthet Dent. 2007 Oct;98(4):285-311.
5. Jensen SS, y cols. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:218-36.
6. Jotkowitz A y cols. Rethinking ferrule–a new approach to an old dilemma. Br Dent J. 2010 Jul 10;209(1):25-33.
7. Stankiewicz NR y cols. The ferrule effect: a literature review. Int Endod J. 2002 Jul;35(7):575-81.
8. Hämmerle CH y cols. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:26-8.
9. Waasdorp JA y cols. Immediate placement of implants into infected sites: a systematic review of the literature. J Periodontol 2010;81:801-8.
10. Palmer R. Evidence for survival of implants placed into infected sites is limited. J Evid Based Dent Pract. 2011 Jun;11(2):95-6.

 
Descarga el artículo en PDF. “Artículo original publicado en el libro recopilatorio del primer certamen de Casos clínicos en implantología – Premios Astra Tech 2011”
 
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