Digital Smile Design

Este fin de semana, ha tenido lugar en Murcia, un curso sobre la técnica Digital Smile Design (DSD). Los conferenciantes, Dres. Daniel Escribano y Álvaro Ferrando, junto al técnico de laboratorio Javier Rubio, nos la explicaron detalladamente de manera que la podamos aplicar en nuestras consultas.
Como su nombre indica, consiste en diseñar la forma de los dientes del frente anterior en el ordenador y transmitirle dicho diseño al laboratorio para que realice un mockup fiel a nuestras indicaciones.

El primer paso, y tras informar al paciente del procedimiento y obtener su consentimiento, es realizar una serie de fotografías extraorales e intraorales. Para la toma de estas fotografías iniciales hay un protocolo estricto, tanto de la técnica fotográfica como de posición del paciente.
Para las fotos extraorales, el paciente debe estar sentado y erguido con la espalda recta. Al realizar la fotografía tenemos que conseguir una imagen que se ajuste a los ejes axial y frontal de la cara del paciente. Eliminar cualquier inclinación tanto de la cabeza del paciente como de la misma fotografía es sumamente importante para que el resto del procedimiento sea posible. La clave de esta técnica consiste en aunar la estética facial del paciente con la estética intraoral. Para ello, la manera de fusionar la imagen de la fotografía extraoral con la fotografía intraoral, es teniendo la misma inclinación, una inclinación cero.
Se realizan varias fotografías extraorales frontales con el paciente totalmente recto. Las fotografías frontales serán por orden con la boca cerrada, en relajación, en sonrisa media, y en sonrisa amplia. Además, se necesitan fotografías de perfil derecho e izquierdo con el paciente totalmente recto y mirando al horizonte.
Los conferenciantes, nos explicaron una modalidad de foto medio frontal y lateral, que aunque no es tan necesaria para el estudio DSD, si que nos va a aportar una visión complementaria cuando comparamos la situación inicial, con la presunción de resultado final, mientras el paciente lleve puesto el mock-up.
Tras las fotografía extraorales, tenemos que tomar una serie de fotografías intraorales. Las dos frontales en apertura y cierre asi como una fotografía del frente superior con fondo negro, son las imprescindibles.


La técnica DSD tiene algunas limitaciones, y una de estas es que no contempla el volumen, pues sólo se consideran las dimensiones horizontal y vertical (bidimensional). Para poder hacernos una idea del volumen de los dientes, realizaremos dos fotografías más. La primera es una foto extraoral realizada en posición a las 12 del paciente y en sonrisa media. Con ella tendremos que visualizar tanto los dientes antero-superiores como los ojos del paciente. Junto con una foto oclusal intraoral lo más perpendicular al plano oclusal que podamos, tendremos la posibilidad de dar indicaciones al laboratorio sobre el volumen vestibular que tendrá el mock-up.
Una vez realizadas las fotografías o resgistros estáticos, tendremos que realizar un registro dinámico mediante la grabación de vídeo extraoral del paciente durante el habla así como durante la función masticatoria. Para registrar el habla del paciente, es interesante que nos explique la idea que tiene de mejora de sus dientes y sus expectativas. De esta manera, además de obtener un registro dinámico de la estética facial del paciente, obtendremos una archivo de audio de lo que espera del tratamiento. Este registro nos aporta un información tan valiosa, que aunque no estemos realizando un estudio DSD, deberíamos de incorporarlo en los registros iniciales de cualquier estudio protésico que realicemos, más aún cuando el frente estético está implicado.
Es de remarcar que estos registros no sólo sirven para que yo sólo pueda tratar al paciente. En numerososo casos de tratamiento estético de los frentes anteriores, la coordinación de diferentes especialistas es necesaria. Así pues, es una información que va a ser de gran utilidad para compartirla con nuestros colaboradores, tales como el ortodoncista, el protésico, periodoncista, endodoncista y restaurador.

Cuando ya tenemos los registros fotográficos y dinámico en nuestro ordenador, tendremos que introducirlos en el Keynote. Keynote es el programa de presentaciones de Mac OS. El homólogo a este programa en el sistema operativo de Windows, es el PowerPoint. El Keynote es el programa de elección para realizar esta técnica por no decir, el único con el que se puede hacer. Con Powerpoint, aunque no lo he intentado, parece ser que hasta habrían funciones imposibles de realizar por lo que dificultarían el procedimiento o incluso lo harían imposible en algunos puntos.

En el Keynote, como decía, tenemos que ir introduciendo las fotografías que hemos realizado anteriormente. Escogemos una foto extraoral, en sonrisa media por ejemplo, y verificamos que esté completamente recta y sin inclinaciones. En el caso de que detectemos alguna inclinación, tendríamos que intentar eliminarla rotando la imagen. En dicha imagen,  trazamos las líneas estéticas faciales (bipupilar, comisural, etc.) y mediante la generación de máscaras y contornos, conseguiremos diseñar los dientes que creamos que mejor quedan en el paciente.

Cuando tengamos este diseño de los dientes considerados ideales para este paciente en la fotografía extraoral, superponemos esa foto a la foto intraoral del frente anterior con el fondo negro.

Este paso es la clave de la técnica, pues de una imagen que nos permite tener todos los aspectos faciales del paciente, pasamos a una imagen en la que sólo aparecen la encía y los dientes que tiene el paciente ahora mismo.

Por último, en esta fase de estudio inicial, tenemos que proporcionarle al técnico de laboratorio una serie de medidas que deberá tener en cuenta para elaborar el encerado que luego, dará lugar al mock-up. Para ello, simplemente hay que tomar medidas en la boca del paciente que luego podamos trasladar a la fotografía y calibrarla. Una de estas medidas pueden ser por ejemplo, la distancia mesio-distal de un incisivo central.
Un vez hecho esto, tendremos que compartir la información con los colaboradores si los hay, o con el protésico directamente.

Tras la confección del encerado, se realiza una llave de silicona para hacer el mock-up en la boca del paciente.

El protésico confeccionará un mock up para que lo probemos en el paciente en la siguiente visita. Cuando esté el mock up colocado, se realizarán nuevas fotos y un vídeo para terminar nuestro archivo de presentación DSD.

Durante la prueba de mock-up en la modelo paciente.

Gracias a la presencia de una modelo-paciente durante el curso, pudimos ver cómo las decisiones que habíamos tomado durante el diseño virtual, influían en su estética facial al colocarle el mock-up.
Uno de los objetivos que tenemos es la de proporcionar al paciente un estudio previo detallado de cómo podría quedarle el tratamiento antes de que realicemos cualquier intervención invasiva.

Una de las diapositivas que obtendrá el paciente en el estudio DSD, donde podrá comparar la misma foto frontal, con y sin la prueba de mock-up.

Tras realizar las fotos y el vídeo con el mock-up, el paciente esperará en la sala durante el tiempo que las introducimos en nuestra presentación de Keynote (algunos minutos) y exportamos dicha presentación a formato pdf.
¡¡El paciente, no se lleva el mock up a casa!! Sólo se le entrega en cualquier medio extraíble (USB o CD)  el pdf que hemos exportado del Keynote. En este pdf, el paciente podrá observar la situación con la que viene, la situación que le proponemos, y la comparación entre ambas con el mock-up colocado.

Otra diapositiva que comparar la situación inicial con la propuesta de tratamiento a través del mock-up.

En algunos casos,  podemos elaborar varios diseños que se van a traducir en varios mock-ups. Cada prueba de mock up, genera una serie de registros que van a suponer las opciones que luego el paciente va a tener disponibles en un pdf, para que las estudie y decida cuál es la que más le satiface.
Es un arma muy valiosa para realizar un  diagnóstico completo y para proporcionar al paciente el máximo de información previa a la realización de cualquier tratamiento. El paciente obtiene la información previa necesaria para poder saber hasta dónde podemos llegar, y consentirnos el tratamiento en caso de estar de acuerdo.


Durante el sábado por la tarde, nuestro colaborador y amigo, Alvaro Ferrando, nos enseñó un elevado número de casos realizados con esta técnica. ¡Y nos sólo casos de “maravilloso” éxito! Lo más didáctico fueron los casos en los que había encontrado algunas dificultades de ejecución con esta técnica, pudiendo expresarnos sus limitaciones, como las tiene cualquier técnica. Nos mostró casos realizados con varios protésicos y puso de relieve la importancia que tiene el entrenamiento en esta técnica no sólo por parte del clínico, sino también por parte del técnico de laboratorio.

Con una calidad documental excepcional, consiguió transmitirnos su filosofía de trabajo Biomimética. En ella, lo que rige nuestra manera de actuar es la menor invasividad del tejido dentario, siendo el esmalte y el fenómeno de adhesión dental, nuestros mejores aliados. Mantuvo al público con plena atención un sábado por la tarde, además de proporcionarnos varios tips en la Odontología Restauradora de alto nivel.

De izquierda a derecha, Javier Rubio, Raúl Ferrando, Enrique Hernández, Álvaro Ferrando, Daniel Escribano, Francisco Molina, y yo.

Para resumir, la técnica DSD, es una técnica no sólo de información al paciente (marketing) sino, y posiblemente lo más importante, que permite al clínico tomar las riendas de la planificación protésica desde el principio. Hasta ahora, era el protésico el que proponía el diseño con su encerado. Con esta técnica, el encerado es guiado desde el inicio por nosotros a través del diseño virtual que hayamos realizado.
Ahora toca hablar con mi protésico. ¡Puede que no le haga mucha gracia todo esto!

Guillem Esteve

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