Los pasados días 17,18 y 19 de septiembre, varios miembros de Aula Dental Avanzada, asistimos al 17º Congreso Bianual que organiza la European Society of Endodontology (ESE).
En el marco de una ciudad cosmopolita como es Barcelona, el congreso se celebró en el Centro de Convenciones Internacional de Barcelona (CCIB).
El viernes por la mañana tras la ceremonia de apertura del congreso, empezamos en el salón principal con la ponencia del Dr. Roberto Spreafico sobre restauraciones indirectas en dientes desvitalizados.
Tras un breve análisis del estado de arte en la cuestión, nos dijo que los estudios no son concluyentes para decantarse por una restauración u otra, y que por lo tanto, la elección va a depender únicamente de la experiencia y tendencia personal del operador. Nos expuso una serie de casos con sus recomendaciones específicas en cada caso, que paso a resumir en los siguientes puntos:
- En molares se recomienda que la restauración proteja las cúspides independientemente del material que se escoja.
- Con las restauraciones denominadas “Endocrown” o “Endocoronas”, al no necesitar poste, ensanchamos menos el conducto y por lo tanto debilitamos menos la raíz, disminuyendo así el riesgo de fractura. Pissis en 1995 describió por primera vez este tipo de restauración y, Bindl y Mörmann, cuatro años más tarde le pusieron el nombre de Endocrown.
- Nos mostró cómo actualmente se pueden restaurar dientes en una sola sesión, mediante la digitalización de la impresión y la conformación de la endocorona por CAD-CAM. En el estudio in vitro de Otto y Mörman en 2015, concluyen que es un tipo de restauración apto para la práctica clínica y más indicado en molares que en premolares, por aumentar el riesgo de fractura en estos últimos.
- Por último nos mostró un caso de rehabilitación completa de una paciente bruxista, mediante la restauración indirecta con carillas y onlays de composite. Más que el caso en sí, lo interesante fue cómo ante las dificultades económicas de la paciente para afrontar una rehabilitación con otros materiales, se procedió a la elección de un material más económico pudiendo darle un servicio muy necesitado a la paciente. Fue un claro ejemplo, de que ante la falta de evidencia científica, y la libertad por lo tanto de elección del tipo de restauración, entran en juego factores como aquellos que son inherentes al paciente.
En la siguiente ponencia después del coffee break, el Dr. Massimo Gagliani en la misma línea de restauración indirecta de dientes desvitalizados, nos expuso una serie de consideraciones sobre el uso de postes intraradiculares. En su primera parte de la ponencia, tras un breve repaso sobre la literatura existente, aprendimos que lo único que sabemos con certeza que influye en el pronóstico de un diente desvitalizado, es la calidad del tratamiento de conductos y de la restauración postendodóntica. Los sellados coronal y del sistema de conductos van a ser por lo tanto claves, en la viabilidad de diente a largo plazo.
En cuanto al uso de postes parece que la tendencia actual es a acortar la longitud del mismo y mejorar la adaptación a las paredes dentinarias del conducto. (Ramírez-Sebastiá A, 2014)
Nos habló también sobre el efecto ferrule a la hora de obtener un mejor pronóstico de la restauración en dientes desvitalizados, y cómo se puede proceder cuando no tenemos esos 1,5-2 mm perimetrales en el diente remanente (Juloski J., 2012).
Por lo tanto, la indicación de un poste concluyó, es cuando falta diente remanente (paredes coronales) y debe de considerarse siempre la protección cúspidea.
Por último nos expuso las tendencias actuales hacia la mejora de este tipo de tratamientos y entre ellas cabe destacar los Hollow Post de Ricardo Tonini, los postes CAD-CAM individualizados de Angelo Sonaglia y la realización de una endocorona por CAD-CAM con penetración en conductos.
La siguiente ponencia fue del Dr. Francesc Abellá, y nos habló sobre los dientes desvitalizados y la estética. Ante el fracaso de un diente desvitalizado tenemos varias opciones terapeúticas como pueden ser el alargamiento coronal con mejora de las condiciones biomecánicas, el retratamiento no quirúrgico, la cirugía apical, el reimplante intencional, y el autotransplante.
Nos expuso una serie de casos clínicos bien documentados que habían sido resueltos con todas estas técnicas. Cabe destacar las dos últimas opciones, pues muchas veces no las consideramos en nuestro día a día, por falta de costumbre o por no conocer perfectamente la técnica. Son opciones a tener en cuenta pues funcionan y deben por lo tanto ser una arma más de resolución para conseguir conservar el diente en buenas condiciones.
Habló del CBCT como una ayuda fundamental en estos casos en los que un tratamiento de conductos inicial ha fracasado y que se consideran por lo tanto como “casos complejos” (ESE 2014). En concreto nos mostró la resolución de un incisivo con invaginación del surco palatino en un paciente de 14 años.
Para la siguiente ponencia nos cambiamos de sala, y fuimos a escuchar al Dr. Lars Björndal en su ponencia sobre las diferentes etapas en el tratamiento progresivo de lesiones cariosas extensas. Empezó diciendo la falta de información que tenemos sobre el estado de la pulpa cuando está siendo agredida por la progresión de una caries. Esta falta de información no nos permite establecer unas guías protocolizadas de actuación ante un tipo de lesión u otra (Björndal L. y Ricucci D. 2014). Junto a la ausencia de dolor en el paciente provoca que no exista un consenso entre los operadores. Una lesión cariosa con una determinada profundidad no tiene por qué tener un único tratamiento determinado. Esta situación hace que entre nosotros existan diferentes tipos de actuación en dientes que sufren de caries extensas.
En el gráfico se puede apreciar cómo sólo unos pocos operadores, optaban por la excavación parcial de la lesión (Oen KT. 2007), técnica que vino a explicar durante el resto de la ponencia.
Tenemos que considerar que dependiendo del tiempo de progresión de la caries en un diente, este, habrá formado más o menos dentina terciaria. Lo que propuso a la sala, fue realizar en una primera sesión la limpieza de la caries, un tiempo de temporarización posterior de 6 meses en los que el defecto se obturaría con material de obturación provisional, y una reentrada tras ese tiempo para la obturación definitiva del diente. De esta manera, eliminando la causa del problema, es decir las bacterias cariógenas de una lesión activa, le proporcionamos al tejido pulpar, una situación favorable con una flora bacteriana diferente (Björndal L. 1997) en la que pueda formarse dentina terciaria y la pulpa pueda encontrar su equilibrio para seguir en vitalidad.
Con el tratamiento en dos citas que propone, es decir la excavación progresiva de la caries, se disminuye el resgo de exposicion pulpar en un 11,7%. Además, cuando en un diente no se expone la pulpa, este tiene 88,8% más de supervivencia (Björndal L. 2010).
Sin duda es un técnica a considerar en nuestra práctica diaria pues responde claramente a la filosofía de una menor invasividad de nuestros tratamientos: tendencia actual en todas las ramas sanitarias debido los mejores resultados de curación tisular que se obtienen.
En el caso de producirse exposición pulpar, se puede considerar la protección pulpar directa como un tratamiento efectivo (Aguilar P. 2011).
El ponente mencionó las dos revisiones de la Cochrane que existen. En una primera de Miyashita H. de 2007 no se obtuvieron conclusiones significativas. En cambio, en la de Rickets D. de 2013, se concluye que la técnica de excavación progresiva de la caries reduce el riesgo de exposición pulpar en dientes temporales y permanentes, asintomáticos y vitales.
Tras el break de la comida, volvimos al salón principal donde pudimos escuchar la conferencia del Dr. Gabriel Krastl sobre el manejo de fracturas dentarias subgingivales.
Nos habló de los diferentes tipos de fracturas que existen y su pronóstico conservador en cada una de ellas.
En la fractura coronal, la pulpa va a tener un mejor pronóstico cuanto menos tiempo haya pasado desde su exposición.
En fracturas que implican la raíz del diente, el compromiso se produce por la comunicación con la flora bacteriana de la boca y la consiguiente contaminación bacteriana, aunque suelen curar tras la ferulización en el 80% de los casos.
Nos mostró un caso de fractura mixta de la pared palatina de un premolar superior, en la que tras extraer el diente, lo reimplantó extruído y con una rotación de 180º, dejando la pared que antes era palatina y con fractura subgingival, en la zona vestibular y con el margen supragingival, favoreciendo así tanto la biomecánica del premolar superior como su posterior manejo protésico (Das B. 2013, Elkhadem A. 2014).
Mencionó la revisión sistemática de Torabinejad M. de 2015, en la que aunque las restauraciones de un diente unitario con implantes tienen mayor supervivencia que los reimplantes intencionales de dientes naturales, es una decisión que se debería de tomar en cada caso particular y teniendo en cuenta otros parámetros como por ejemplo, los propios del paciente.
Nos habló de las extracciones atraumáticas parciales en las que se extruye el diente. Nos mostró los diferentes dispositivos existentes y aunque esa manera de extrusión conlleve más tiempo y sea más cara, parece sí tener un buen pronóstico.
En la siguiente conferencia, el Dr. Lars Bergmans, nos presentó una serie de casos complejos centrándose en la detección de curación periapical o no, y en la necesidad por lo tanto de tratamiento o no. La guidelines de la ESE nos dice que si tras 4 años del tratamiento de conductos sigue existiendo patología periapical, el tratamiento puede considerarse como fracasado. El ponente nos dijo que con 2 años podría ser suficiente y mencionó además la necesidad de un baremo como el que han creado Yu VS. el al. en 2014, para que ayude a tomar la decisión de tratar o no.
El uso del dique de goma va a hacer de un caso complejo, uno mas sencillo por el control de la contaminacion y asepsis.
Nos habló además de la tendencia al “especialismo” en la que los operadores se especializan tanto como para ser incapaces de resolver patologías que estén fuera de su practica habitual. De esa manera empieza a tener valor la creación de equipos de trabajo en el que las decisiones se tomen en grupo con diferentes especialistas.
Mencionó el artículo de Crawford JF. de 2011 en el que se realizó una encuesta a dentistas generales sobre si consideraban adecuado que los endodoncistas especializados pudieran colocar implantes dentales o no.
En la siguiente conferencia el Dr. Maciej Zarow nos habló del debilitamiento mecánico que sufren los dientes desvitalizados, mencionando las guidelines de su artículo de 2009 para la reconstrucción de dientes desvitalizdos y el uso o no de postes. De nuevo se insistió en llevar a cabo restauraciones lo menos invasivas posibles tendiendo hacia las carillas, inlays y onlays en vez de coronas de recubrimiento completo.
Nos transmitió la importancia de tener un ferrule uniforme (Pereira JR. 2009), y de evitar el debilitamiento excesivo en retratamientos y en la retirada de postes en su caso, viendo incluso como una opción a considerar el realizar la apicectomía sin retirar la corona, en los casos en los que se prevea que retirar el poste pudiera debilitar en exceso el diente.
Para ello, será imprescindible una planificación previa exhaustiva, considerando el tipo de material que pudiera tener el poste y la corona en su caso.
En la mañana del viernes, acudimos a la conferencia del Dr. Carlos Bóveda en la sala principal. En su ponencia defendió el uso de la radiología tridimensional para ajustar la apertura endodóntica al diámetro justo del intrumento más ancho que se prevee utilizar. De esta manera se pretende disminuir al máximo la cantidad de remocion de tejido dental sano. Se trata de diseñar la apertura hacia lo mínimo necesario para nuestra intervención.
Nos mostró una serie de casos tratados con este tipo de aperturas de mínima invasión en los que mediante un 3D preoperatorio planificaba la intervención, y mediante otro 3D postoperatorio de control, nos mostraba la curación de los tejidos periapicales en su caso.
En las guidelines de la ESE en 2015, nos indican el uso preoperatorio del CBCT para casos complejos así como en casos en los que se esperen anomalías anatómicas.
En el artículo de Krishan R. de 2014, concluyen que una apertura endodóntica conservadora mejora las condiciones de resistencia del diente tratado, sin influenciar la efectividad de la instrumentación, excepto en el conducto distal de molares inferiores.
En el artículo de ElAyouti A. de 2014, estudian por Micro CT las variaciones existentes entre la forma de los forámenes de 90 molares, y la distancia del foramen a la constricción apical. Nos hablan de una anchura de instrumentación apropiada de 30 y que la forma de la constricción apical más frecuente es paralela. La distancia más fecruente de la constricción apical al foramen, es de 0,2 mm y de la constricción apical al ápice es de 0,9mm.
Los localizadores apicales tienen mediciones consistentes aunque en los casos de conductos obliterados pueden dar algunas falsas mediciones (ElAyouti A. 2009).
Nos comentó que en el futuro, la investigación debiera de enfocarse hacia la creación de localizadores que nos informen tanto de la posición como de la anchura y longitud de las constricciones apicales.
En la siguiente ponencia, el Dr. Gianluca Plotino junto al Dr. Nicola Grande nos hablaron sobre la limpieza y conformación de los conductos desde un enfoque tridimensional.
Nos mostraron investigaciones iniciales sobre la navegación en 3D aplicada al ámbito de la Endodoncia.
Con una idea de eliminar la menor cantidad de tejido dentaría sano, hablaron también de las aperturas conservadoras como mentalidad a tener en cuenta siempre antes de intervenir un diente. Hablaron de la necesidad de alcanzar el ápice con un contacto circunferencial de 360º. Con ese objetivo mencionaron a las limas Reciproc. Hablaron de la flexibilidad del instrumento como imprescindible para mejorar adaptación tridimensional al conducto y evitar así la remoción excesiva de dentina radicular. A diferencia del ponente anterior, en esta conferencia se habló de un minimo de 40 para alcanzar el apice en toda su perimetro.
El viernes por la tarde, el Dr. Olivier Pontius, nos habló de las perforaciones iatrogénicas y su tratamiento. Estas suelen producirse por diferencias entre la angulación del canal radicular y la corona del diente, por una inadecuada limpieza y ensanchamiento del conducto, durante colocacion de postes, o por variaciones anatómicas no detectadas.
La prevalencia de perforaciones endodónticas es del 2,3-12% (Tsesis I. 2010).
Ng Y. L. en sus artículos (parte 1 y parte 2) de 2011, concluye que la presencia de una perforacion disminuye el exito de un tratamiento endodóntico en un 56%.
Tanto el tamaño y la forma, como el tiempo y su localización con respecto a la cresta ósea son los factores clave que determinan el pronóstico de la perforación.
Según el ponente, la localización es lo más determinante en el pronóstico conservador de un diente perforado y esta puede ser: supracrestal, crestal, crestal-furcal, subcrestal-furcal, en la mitad radicular y en apical. En cada localización nos expuso un protocolo de actuación determinado y un pronóstico asociado.
Nos mostró casos de su artículo de 2013, y nos comentó que los criterios de éxito eran la ausencia de Periodontitis Apical, la ausencia de radiolucidez periradicular y la detención del cualquier proceso de reabsorción.
Las restauraciones de mala calidad presentes previamente en el diente perforado, suponen un peor pronóstico y se asociaron con una mayor tasa de fracasos. También en el género femenino. En los artículos que mencionó, no se encontraron diferencias entre el MTA y el resto de materiales utilizados (92% vs 85%).
En la siguiente conferencia de la sala principal, el Dr. Mario Zuolo nos habló sobre el tratamiento de dientes con instrumentos fracturados.
Hizo una puntualización inicial en la que el clínico debe de valorar el coste biológico que puede tener la intervención de remoción de instrumentos fracturadas en el conducto. Es imprescindible no empeorar la situación y más si tenemos en cuenta, que la presencia de instrumentos dentro del conducto no afecta significativamente la curación periapical tras un tratamiento de Endodoncia (Spili P. 2005, Panitvisai P. 2010).
El ponente nos dijo que la mayoria de instrumentos fracturados son limas (Madarati AA. 2013) y nos presentó dos consideraciones a tener en cuenta: la corrosión del instrumento dentro del conducto (Eleazer PD. 1991) y el impedimento que supone un instrumento fracturado para la limpieza y desinfección del resto del conducto.
Tanto el diseño del instrumento fracturado como su diámetro, tamaño y posición del mismo dentro del conducto influyen en el pronóstico de la retirada.
Así mismo, influye la técnica e instrumental que se use para retirarlos, existiendo varios sistemas de remoción de limas que nos presentó durante su conferencia (sistema Masseran, Terauchi, Endo Extractor System de Roydent, IRS Dentsply, SybronEndo Removal Kit…).
En su opinión, los ultrasonidos (US) son los más efectivos para la retirada de instrumentos fracturados dentro del conducto, además de ser los que permiten la remoción más conservadora debilitando lo mínimo posible las paredes dentinarias. El uso de US junto con la magnificación parecen ser los mejores aliados para la retirada de instrumentos fracturados en el conducto.
Nos explicó que sólo hace CBCT en casos seleccionados y sobretodo para visualizar la anatomía a la que tiene que enfrentarse. Nos comentó que en estos casos de instrumentos dentro del conducto, el CBCT no es de mucha ayuda por la presencia de rarefacciones y artefactos. Además, en algunos casos no nos aporta mas información sobre la posición del instrumento que la que nos ofrece la Rx periapical convencional.
Nos mostró varios casos de retirada de instrumentos fracturados y cómo planifica la intervención según la posición del intrumento fracturado.
En caso de no poder retirar el instrumento fracturado, tendríamos la posibilidad de traspasarlo o hacer un bypass con resultados exitosos en la mayoría de los casos (Nevares G. 2013).
Bien, pues con estos sólo me queda decir que la parte social estuvo genial compartiendo muy buenos momentos con amigos y colaboradores de Aula Dental Avanzada como Pedro Barreiro, Alejandro Pagán y Pablo Andújar, y los amigos del antiguo Endoroot, Emilio Serena, David Uroz, Sebastian Ortolani y Loreto Pedrosa.
Espero que te haya gustado el resumen de las ponencias a las que asistí en la ESE Barcelona de 2015. Si tienes alguna duda o algo que quieras discutir puedes hacerlo en un comentario justo debajo.
Aquí dejo el programa del congreso.
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