Crónica del curso de barreras oclusivas

Crónica del curso de Ingeniería de tejidos con CAD-CAM impartido por el Dr. Unai Guerrero el pasado sábado 29 de Septiembre.

De la inflamación a la regeneración:
En implantología, la regeneración ósea es una necesidad que se presenta hasta en un 50% de los casos, predominando en el maxilar superior con un 77,2%. El uso de hueso autólogo conlleva algunos inconvenientes de sobra conocidos, como la necesidad de otra cirugía en la zona donante con la consiguiente morbilidad derivada, una mayor reabsorción del injerto, escasez de material necesario, etc.
Ante un daño tisular, el organismo busca evitar el peligro de infección y tiende a reparar de forma lo más rápida y económica posible la zona dañada. Este conlleva la aparición de cicatrices, fibrosis, atrofias y por lo tanto anormalidades en el tejido resultante. Esto distingue la reparación de la regeneración, concepto éste último que implica la reconstrucción ad integrum de la zona dañada, con el objetivo de que la función y la estructura original del tejido vuelva a ser la misma que antes de la alteración estructural. Nuestro objetivo sería conseguir la verdadera regeneración de los tejidos duros y blandos en las zona a implantar, y no una simple reparación imperfecta.
Los procesos biológicos de curación presentan siempre una concatenación de eventos cuya fase inflamatoria es fundamental. En las primeras fases, durante la formación del coágulo, se liberan los mediadores de la inflamación, que activa la migración y función leucocitaria. Por ello deberíamos cuestionarnos el uso protocolizado de antiinflamatorios en el periodo postoperatorio, dado que  podrían interferir en el normal desarrollo de en esta fase fundamental. La hinchazón no es exactamente la inflamación, si bien se suelen confundir. La hinchazón significa acúmulo de líquido  extracelular que debido a la presión en las terminaciones nerviosas produce dolor. El Dr. Guerrero prescribe habitualmente paracetamol o metamizol , y si es muy doloroso, tramadol. Los antiinflamatorios habituales, como el ibuprofeno suele prescribirlos sólo si realmente hay mucho dolor que no cede con los anteriores, pero normalmente a partir del tercer o cuarto día tras la cirugía. En todos los casos se debe prescribir la aplicación externa de frío local un tiempo mínimo de 48 horas o más.

La oseointegración es un proceso biológico que no depende del tipo de implante ni de la superficie del mismo. Los estudios demuestran que al cabo de 4 meses la oseointegración es la misma en todos los casos estudiados con diferentes diseños y superficies.
La oseointegración y los fenómenos regenerativos requieren una angiogénesis que asegure la adecuada vascularización y un buen aporte de oxígeno que impida la necrosis del tejido y permita la acción de los diferentes agentes regenerativos.
La primera fase de formación del coágulo conlleva a la formación de fibrina. La forma de coagular influye en la estructura de la fibrina. Esta estructura resultante afecta a su función biológica. El resultado de la curación de las heridas depende en gran medida de esta estructura, tanto en cuanto al espesor de las fibras, el número de puntos de ramificación, porosidad y permeabilidad. Si la fibrina resultante es muy densa es como si estuviera escurrida afectando a sus propiedades y por lo tanto a la integridad y función del coágulo. La fibrina requiere de una estructura fisiológica para procurar un entorno que permita la proliferación y la migración celular. La presencia de un 10-20% de eritrocitos en la fibrina la hace más porosa y facilita la migración celular y la cicatrización. Por todo ello, el coágulo fisiológico y sin más añadidos, es el medio más adecuado para la regeneración.
Paradójicamente, una mayor concentración de plaquetas (1.845.000-3.200.000/ml) tiene un efecto inhibidor sobre los fenómenos regenerativos. Al final de la fase reparativa, y debido a cambios profundos en la zona lesionada y a cambios del PH, se produce una retracción o contracción del tejido (mesénquima) en un 20%. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de planificar un caso de regeneración mediante la cancela del coágulo fisiológico.
La sutura mediante seda mantiene la placa bacteriana al lado de la herida, aumentando también la presión y por lo tanto disminuyendo el aporte vascular al colgajo y favorecer su necrosis postquirúrgica. Con la técnica de barrera oclusivas se puede evitar la sutura. No es recomendable añadir antibiótico directamente a la herida, ya que solo es efectivo unas horas y sin embargo puede acarrear reacciones anómalas del tejido y además modifica el PH, “engañando” así al tejido en fase proliferativa alterando la adecuada cicatrización.

Los monocitos comunican señales pro-osteogénicas a las células progenitoras y contienen un receptor para la BMP-2. Estimulan la expresión de los genes osteogénicos de las células mesenquimales e inducen la diferenciación de los osteblastos a partir de las células madre mesenquimales humanas. Parece que la presencia de leucocitos es favorecedora del proceso regenerativo, al contrario de lo que se preconiza en algunas técnicas clásicas de preparación del plasma rico en plaquetas. Algunos estudios comparativos de las diferentes formas de preparación del plasma demostraron un mayor aumento del tejido con el I-PRF que con el A-PRF.
Vascularización:
Se ha demostrado que se forman muchos más vasos cuando en la zona a regenerar solo hay coágulo sanguíneo que cuando la sangre va mezclada  con un biomaterial. Diferentes estudios de Sinus lift con la presencia de biomateriales oseoconductores demuestran que cuando hacemos una elevación de seno con un xenoinjerto bovino, el hueso que se forma al final del proceso solo alcanza un 15% del total. El resto se divide en un 30% del biomaterial que no se ha reabsorbido y más de un 50% de tejido blando. No confundir radiopacidad con oseointegración. El porqué los implantes pueden alcanzar fijación sobre una estructura que solo contiene esa pequeña cantidad de hueso puede deberse al sangrado que se produce al fresar y a las propiedades regenerativas intrínsecas del coágulo resultante. Por ello, es importante distinguir la radiopacidad con la verdadera formación de hueso sano. La importancia de la vascularización es tal, que para que una célula no se necrose, la distancia de esta célula al vaso sanguíneo más cercano no puede exceder la micra. El Dr. Guerrero , ante huesos tipo I, suele realizar un fresado y posteriormente pospone una semana la colocación de los implantes con el fin de que se produzca una angiogénesis inicial gracias al coágulo secundario al fresado óseo. Muchos estudios demuestran que se forma hueso solo con PRF en elevaciones sinusales, sin biomateriales añadidos, al mantener separada del hueso subantral la membrana de Schneider y dejar así un espacio para la formación ósea. El ponente comenta que ha visto en casos en los que se ha abortado la cirugía de seno por una rotura de membrana que en la re-entrada, semanas o meses después había más hueso nuevo neoformado gracias al sangrado y consiguiente coágulo que se produjo en la primera intervención.
No es adecuado poner fibrina debajo de las barreras oclusivas, porque la fibrina no se reabsorbe, ocupa espacio y estorba, dejando menos regeneración ósea que cuando solamente hay sangre coagulada. Lo importante es un buen coágulo y espera media hora para que coagule tras la extracción y antes de su uso intraoral. Se realiza por tanto una extracción sanguínea al paciente al menos 30 min antes del procedimiento, de forma que la sangre coagule convenientemente. A partir de aquí suele degradarse rápidamente y no es conveniente esperar mucho. El coágulo tiene propiedades bioadhesivas que nos permiten insertarlo en la barrera oclusiva donde tendrá cierta adherencia que facilita su colocación sobre el lecho óseo a regenerar.
El periostio no es imprescindible para regenerar hueso, de hecho, el lecho receptor a regenerar deber estar convenientemente cureteado y libre de fibras de tejido blando o restos periósticos. El osteoide produce de por sí un periostio que se forma espontáneamente y mediado por señales químicas.
El crecimiento del hueso es más rápido si no se pone relleno. El relleno es como si fueran “escombros”, que la cascada celular debe de retirar y degradar antes de regenerar. El biomaterial solamente tiene una función: procurar espacio, pero  en realidad es un estorbo biológico.
Decorticación de la zona receptora: no es muy recomendable hacerla muy profusa, ni es necesario. Lo  importante es la presencia de las Linning cells del endostio, que permiten que se forme el tejido diferenciado mediante señales químicas. Son las “jefas de la obra” que le indican al coágulo como usar y en que orden los “ladrillos” y materiales precursores que contiene.
Se ha comprobado durante el uso de barreras oclusivas que con un compartimento  bien hermético se consigue ganar más hueso que si es parcialmente permeable.
No olvidemos que lo que se ve en el TAC no coincide exactamente con la realidad, a veces no se ve bien ni se aprecian las zonas óseas regeneradas ya que la corticalización ósea no se obtiene en humanos hasta pasados dos años.
En la primera a semana, el hueso empieza a formarse desde los bordes óseos del defecto. En la segunda semana ya hay un 35% de hueso formándose y con capilares acompañándole. Las fibras conectivas se integran en el osteoide y se hacen más densas, encontrando además focos o islas óseas incipientes. A la tercera semana ya tenemos el 50% de hueso nuevo y las islas óseas se acercan al centro del defecto. Muchos osteoclastos y osteoblastos están entonces presentes, ya que tienen que eliminar la cortical subyacente de la zona receptora para crear nuevo hueso medular y una nueva cortical sobre éste. Primero aparece la vascularización, a continuación, es el tejido. A la 5ª semana el 80% es hueso, las islas óseas confluyen para formar islas más grandes. De repente aparecen orificios donde se formó médula ósea por acción osteoclástica. Todos estos procesos abocan finalmente en un hueso maduro recubierto por una capa de tejido epitelial adherido al hueso, lo que converge en una doble regeneración: ósea y epitelial queratinizada.
Conclusiones:

  1. A pesar de excluirse el periostio, HAY regeneración
  2. El hueso solo se forma en zonas donde no hay ni presión ni tensión.
  3. Se forma un tejido intermedio antes de la osificación. El tejido intermedio es una gelatina o matriz el coágulo, que si no existe, no se forma el hueso. Las islas alejadas de los borde se forman gracias a esta substancia. Se trata del coágulo.


Si estudiamos la curación de un  alveolo postextracción podemos extrapolar lo que ocurre debajo de una barrera oclusiva. A los 7-10 días, ya encontramos tejido osteoide inmaduro.
Se ha visto que cuando utilizamos únicamente el coágulo sanguíneo en esta técnica, se produce una mayor retracción del tejido resultante que cuando se añade una pequeña cantidad de biomaterial. Esto ha llevado a realizar algunos estudios comparativos encontrando que el material ideal para ello es el beta fosfato tricálcico puro que se mezcla con la sangre a coagular en una proporción de solo un 20%.
La sangre no cumple algunas de las características que se le suelen pedir a un biomaterial ideal: NO es particulada ni microporosa, no es radiopaca, no está disponible en diferentes formas, no es de reabsorción lenta y no es resistente a la compresión. Sin embargo, SI cumple con ventajas biológicas muy importantes: presenta una pared altamente porosa e interconectada, es adhesiva, induce proliferación y diferenciación celular, es biodegradable y finalmente aboca en un tejido con adecuadas propiedades mecánicas regenerando también encía queratinizada.
Una ventaja de esta técnica es que sobre la barrera oclusiva de titanio grado 5 se puede poner un provisional removible. Es cierto que no conviene que lo lleve mucho, para evitar el peligro de movilizar la barrera al aflojar los tornillos que la anclan ( suele llevar un mínimo de 6 tornillos).
Los implantes se  podrían poner  el mismo día de la cirugía inicial si hay buen marco óseo, pero en la mayoría de las ocasiones se hace en dos tiempos quirúrgicos. La gran ventaja de la técnica es que se consigue una verdadera planificación protésicamente guiada, dado que al regenerar verticalmente hueso donde se necesita, es posible colocar luego los implantes en la situación más adecuada desde un punto de vista protésico.
En algunos caso, se puede recolocar una barrera oclusiva retirada antes de tiempo si no se ha conseguido el nivel de regeneración deseado, consiguiéndose algo más al fijarla de nuevo.
Las alternativas existentes hoy en día para conseguir elevación vertical tienen limitaciones importantes. La técnica de elevación vertical de Urban requiere 5-6 cirugías. La técnica de Khoury también es complicada. Ambas técnicas requieren una pericia quirúrgica elevada.
El injerto online del mentón (o de otras zonas donantes) también es complicado, se suelen exponer en la zona receptora, además de la morbilidad que amenaza el sitio donante.
Estas técnicas, además, necesitan la presencia del periostio, cosa que no es necesaria con las barreras oclusivas como hemos comentado más arriba. Tampoco son técnicas que regeneren encía queratinizada, muy al contrario, las más de la veces requieren cirugías seriadas con injertos de tejido conectivo, lo cual conlleva más morbilidad.
Las membranas de Ep-TFE reforzadas con titanio, perforadas o no, presentan tasas de exposición postoperatoria muy altas, lo que conlleva peligro de infección y destrucción de la zona a regenerar. Las barreras oclusivas de titanio son oseoconductivas, y están preparadas para permanecer en boca mucho tiempo soportando la exposición al medio oral.
Conclusiones:

  1. Las membranas barrera promueven la formación ósea
  2. Evitan el colapso gracias a sus propiedades mecánicas.
  3. El coágulo crea un espacio donde las células osteogénicas pueden migrar.
  4. La exclusión de las células no osteogénicas evitan la formación de un tejido cicatricial.
  5. Las membranas reforzadas mantienen su integridad durante todo el proceso requerido para la consecución de los fenómenos biólogicos regenerativos. Al contrario, las membranas reforzadas con titanio suelen colapsar.
  6. Al ser rígidas, las barreras oclusivas son en ocasiones difíciles de adaptar al defecto óseo receptor, lo cual requiere cierta práctica.

Las barreras no se debe cubrir con los colgajos de tejido blando, ya que la vascularizacion se ve comprometida porque solo llega a una distancia máxima 5 mm desde donde crecen los vasos, necrosándose el tejido, con dolor postoperatorio y exposición final.

Protocolo de elaboración:
Conviene empezar por un encerado adecuado del modelo a partir del cual se realiza una férula radiológica. Con la férula en su posición, el paciente se realizar el TAC, que debe de ser de calidad. Este 3D es remitido al centro homologado por la casa comercial y a partir del cual, se digitaliza y se realiza un diseño preliminar que es remitido al clínico para que realice los cambios que desee hasta su validación. Una vez validado por el facultativo, el diseño para a fase de fabricación y es remitido al clínico sobre un modelo 3D del hueso. En el diseño se deben de evitar los recovecos que impidan el eje de inserción sobre el hueso. Cuando se recibe la barrera recomienda manipularla y familiarizarse con la inserción sobre el modelo que envían, dado que, como hemos dicho antes, se trata de un armazón metálico rígido y cualquier pequeña discrepancia puede dificultar mucho su inserción. Antes de su uso se debe de esterilizar. En la segunda cirugía, meses después, al sacarla hay que llevar cuidado de no llevarse toda la regeneración obtenida evitando maniobras intempestivas….

El TAC se considera adecuado solo durante un periodo de tres meses, aunque si hay extracciones solamente serviría 1 mes, por ello conviene realizar estas extracciones en la misma cirugía. La calidad del TAC es fundamental y conviene eliminar las coronas metálicas que pueda llevar el paciente para evitar artefactos radiográficos y substituirlas por coronas de resina, por ejemplo.
La Incisión quirúrgica se realiza a nivel crestal y sin descargas (menos dolor postoperatorio), levantando un colgajo de espesor total eliminando todo el tejido blando. Finalmente se ajusta la barrera y se fija con tornillos de osteosíntesis. En la fase de validación del diseño, aconseja pedir varias perforaciones en la barrera donde se estima que es posible utilizarlas para colocar tornillos de fijación hacia el hueso, ya que esto no encarece el coste de la barrera y por el contrario permite versatilidad y elección de uso de unos u otros huecos durante la misma cirugía, según convenga. No se suele suturar o se coloca alguna pequeña sutura marginal si se considera necesario, sin pretender cubrir la barrera con los colgajos. Éstos quedan a los lados de la barrera, y más adelante pueden dejarse o extirparse fácilmente si se considera. A menudo van desapareciendo espontáneamente con la cicatrización.
Uno de los problemas que se encontraron con las primeras barreras oclusivas es la anaerobiosis, facilitada por la cancela hermética. Por ello se ha visto que dejando un poco de hueco interproximal entre barrera y dientes o espacio adyacente y utilizando antisépticos, se consigue antagonizar la proliferación de gérmenes anaerobios. Además, se ha incorporado en el diseño de las barreras de titanio unos canales de irrigación capaces de llevar los antisépticos requeridos hacia la zona a regenerar irrigando a través de ellos. Los antisépticos recomendados son:

  • Clorhexidina 0,12%: 2 enjuagues diarios.
  • Hidrocloruro de octenidina (octenisept®): 1enjuague por la noche. Este antiséptico es capaz de destruir el biofim que se va formando constantemente y que si no se impide, se estabiliza al cabo de 7 días alterando los procesos biológicos regenerativos subyacentes. El problema es que de momento no se encuentra en España y se suele pedir en Alemania. Se suele adquirir a litros y luego se diluye al 50% y se le entrega al paciente para los enjuagues. Desde el 7º día se empiezan también a realizar irrigaciones a través de los canales  o ductos diseñados para ello.
  • Agua Oxigenada 1%: A partir del día 30 se empieza a irrigar con agua oxigenada. Usa la jeringa de triple función primero par eliminar los detritus a través de los canales y luego pasa ya a irrigar con los antisépticos según la secuencia propuesta.

El Dr. Guerrero presentó al final 6 casos clínicos diversos, donde destaca la posibilidad de utilizar en casos unitarios de regeneración moderada una variante de la técnica mucho más económica que las barreras oclusivas: los Foils de titanio recortados y adaptados. Se trata de barreras de titanio liso, no perforado, en forma de láminas, que pueden adquirirse por un precio módico. No requieren escaneado, ni validación, ni fabricación, ya que es el clínico el que hábilmente recorta y adapta fijando con tornillos el Foil sobre la zona a regenerar. Los principios biológicos mencionados son aquí los mismos, pero con las limitaciones derivadas de una adaptación más imperfecta y de una mucho menor resistencia mecánica que desaconseja el uso de provisionales removibles al contrario que con las barreras oclusivas de titanio fabricadas a partir de un archivo STL. Es importante, como dato técnico, que los tornillos de fijación se coloquen en zonas accesibles, para facilitar su retirada, y conviene poner primero el más difícil, generalmente en zona linguopalatina, para luego añadir el coágulo, doblar el Foil metálico y poner el otro tornillo en zona más accesible (vestibular). El mínimo tiempo requerido para estos Foils es de 4 meses en boca, con la necesaria revisión semanal por parte de higienistas adiestrados. Esta técnica ha demostrado por estudios histológicos que se forma hueso compacto. Debería tenerse en cuenta como una alternativa a las técnicas habituales de preservación alveolar, que requieren movilizaciones del tejido blando y uso de biomateriales. El Foil puede tocar el diente adyacente al defecto, cosa que una membrana no debe hacer.
Cuando se retira, al cabo de los meses, un Foil o una barrera oclusiva, el tejido blando queratinizado se encuentra en la superficie recién descubierta de forma inmadura. Es fácil acelerar la epitelización mediante el uso diario de unas gotas de acido cítrico (zumo de limón) sobre dicha superficie.
En casos de arcadas completas de maxilares o mandíbulas extremadamente atróficos, durante la planificación se debe de ser algo más generoso en el diseño de la barrera y hacerla verticalmente más grande que el hueso a obtener, llegando a traspasar el límites amelocementarios de los dientes virtuales ideales del caso. Esta precaución permite compensar ese 20% de retracción del tejido óseo que va ocurrir y así es más predecible la posición final de los dientes protésicos definitivos.
El ponente termina su presentación realizando en directo un “Hands On” mostrando como utilizar un Foil recortable y doblado para conseguir mantener la membrana de Schneider elevada y llenar el espacio subantral con un simple coágulo sanguíneo sin uso de más biomaterial que el 20% de fosfato tricálcico. Este Foil debe estar bien pegado al hueso para evitar su exposición en la cara lateral del seno y se mantiene in situ hasta la segunda cirugía de colocación de implantes (se recomienda a los 9 meses), si bien al ser de titanio, si quedara algo dentro no sería grave dado que se trata de un material biocompatible, como los mismos implantes.
En casos de incisivos centrales, es importante que no quede tejido blando a nivel del agujero nasopalatino que podría entorpecer la regeneración ósea.
Para finalizar, hay que destacar que el tejido duro y blando obtenido mediante barreras oclusivas de titanio NO se reabsorbe, se mantiene estable según los estudios realizados en conejos y perros, cuyo turn over celular es mucho más acelerado que en humanos. Esto está llevando a realizar investigaciones ahora en curso sobre el tratamiento de casos de periimplantitis mediante esta técnica.

Aula Dental Avanzada
David Esteve