Crónica del curso BOPT sobre implantes Dr. Cabanes

Las posibilidades a la hora de diseñar la zona de conexión protésica de un implante varían sustancialmente: la solución teóricamente ideal y sin conexión alguna sería el implante endoóseo y la corona dentaria unidos, todo en una pieza, pero la presencia de la corona unida al vástago impediría la rotación y por lo tanto, la inserción quirúrgica del implante. Otra posibilidad sería el implante una sola pieza o monoblock con una terminación coronal en forma cónica sobre la que se confeccionaría en un segundo tiempo una corona anatómica. Esta solución evita toda conexión implantoprotésica pero presenta problemas desde un punto de vista clínico al entorpecer las dos fases de oseointegración y carga mecánica aplazada habitual.
El resto de conexiones representan lo más utilizado en la mayoría de los sistemas existentes en el mercado. Básicamente la diferencia estriba en el tipo de conexión (interna o externa) y la existencia o no de un anillo pulido para el asiento del tejido blando (“tissue level”). En el caso de no haber anillo pulido, el implante se colocará a nivel yuxtaóseo o infraóseo (“bone level”). La inserción del implante debe de ajustarse al nivel óseo y del tejido blando en todas estas situaciones, generándose iatrogenia cuando no queda el implante en una posición ideal tras la cirugía. La conexión externa ha demostrado ser menos estanca, y permitir durante los movimientos oblicuos masticatorios, el desajuste dinámico del gap. Esto conlleva problemas si nos encontramos en el nivel biológico más crítico, que es justo en zona yuxtaósea. Por ello, se considera que la conexión externa “bone level” es dañina e inadecuada por el desajuste de la zona de unión. Su existencia se debe a cuestiones comerciales, pero debería ser evitada.

Imagen obtenida de researchgate.net

Los doctores Xavi Vela y Xavier Rodríguez(1) publicaron las consecuencias sobre la disposición de la fibras colágenas alrededor de la conexión “platform-switching” y por lo tanto su efecto sobre la posible perdida ósea periimplantaria de los diferentes tipos de conexiones, diferenciando claramente 4 posibilidades:

1. Implantes SIN “platform switching”, de perfil anatómico divergente, imitando la forma del diente y con un protocolo protésico de múltiples desconexiones durante las pruebas. En esta situación los tejidos presentan una marcada tendencia a la migración apical y pérdida ósea.
2. Implantes CON “platform switching”, de perfil anatómico divergente y también con múltiples desconexiones. El concepto de cambio de plataforma demuestra una reducción de esta tendencia migratoria apical de los tejidos blandos y duros con una disminución significativa de la reabsorción ósea.
3. Implantes CON “platform switching”, perfil RECTO y también con múltiples desconexiones. Al no tratarse de un perfil divergente, aumenta el espacio disponible y por lo tanto el grosor de los tejidos blandos.
4. Implante CON “platform switching”, perfil CÓNICO CONVERGENTE, Pilar XA y sin desconexiones. La conicidad de estos pilares consigue que se produzca una migración coronal de los tejidos a corto y largo plazo.
   El ponente añade a esto que el pilar XA tiene su gap de unión con el implante a nivel del hueso, mientras que el PRAMA® lo presenta supragingival y en zona que será cubierta por la corona protésica.

La técnica BOPT (Biologically Oriented Preparation Technique), desarrollada por Ignazio Loi tiene como objetivo conseguir un volumen de tejidos blandos mayor alrededor de la zona protésica.
En la técnica del tallado en dientes se busca una forma totalmente cónica, sin chamfer. Este tallado puede realizarse en ocasiones realizando un curetaje gingival rotatorio o “gingitaje” alrededor del cono de tallado. Esto permite la formación de un coágulo de fibrina peridentario, cuya cicatrización será guiada y limitada por una corona de morfología BOPT provisional. La corona BOPT presenta un sobrecontorneado deliberado que mantiene la presión sobre la encía y el coágulo gingival. Tras el tallado, se puede colocar en el surco fibrina hemostática que ayudará a estabilizar el coágulo y engrosar la encía peridentaria. El paciente no debe cepillarse en la zona en dos o tres días y luego utilizar un cepillo post-quirúrgico durante unas semanas.

Sobre implantes todo es más fácil porque no hay que tallar. En el Implante PRAMA (Sweden & Martina®) es donde empezó a aplicarse los principios de esta filosofía, pero su uso no es exclusivo y puede emplearse con otros sistemas. El diseño de este implante permite conectar el pilar protésico sobre una estructura troncocónica supragingival. Este implante especialmente diseñado para la técnica BOPT dispone en su parte coronal de 0,8 mm de morfología recta, y 2 mm cónicos. Al pasar de un perfil recto a uno cónico queda más espacio para los tejidos blandos. Su colocación es supraósea (“tissue level”) con el objetivo general de alejar el gap protésico del hueso. El pilar protésico especifico conectado al implante en un nivel supragingival mantiene la forma cónica deseada y está disponible en diferentes alturas a elegir según el caso.
Este sistema permite que el gap pilar\implante, que es supragingival, quede luego intracoronario, debajo de la corona cementada, quedando así el conjunto libre de gaps en niveles críticos perióseos, bajo de la corona y su cemento.
La corona BOPT presiona selectivamente la encía produciendo algo de isquemia. A lo largo de los meses, esta encía adherida preexistente se engrosará, dando a menudo la impresión de que se ha realizado alguna técnica de aumento de tejido blando, como un injerto de tejido conectivo.

La compresión controlada de la mucosa permite dirigir la morfología cervical y repartir los espacios protésicos (sin aparente necesidad de trabajar con provisionales desde la cirugía).
La planificación protésica debe de ser realizada por el clínico, y comienza, tras la impresión, con el vaciado en el análogo correspondiente al que se le añade a nivel del cuello gingival uno o dos anillos de silicona de 1 mm o algo más de espesor (según el grosor de la encía). Esto crea un espacio periimplantario en la zona más gingival del modelo maestro que permite luego trabajar esa zona para presionar sobre la encía con la forma y diseño que más convenga. El clínico rasca la escayola según desee más o menos la compresión gingival en una u otra zona. 
Esta adecuación puede realizarse también sobre encía de vaciado en silicona, mediante turbina y fresa redondeada finamente diamantada, pero el manejo y las dificultades que aparecen aconsejan vaciar solamente en escayola.

“La encía se puede comprimir más de lo que creemos, y un poco más “

El contorneado de la corona a nivel gingival implica que se trabaje con un ángulo de 60-70 grados entre el eje del implante y el borde de la emergencia, lo que lo diferencia de la mayoría de los diseños de la terminación habituales. La idea es horizontalizar la zona del epitelio de unión que existe habitualmente entre el tejido blando y la superficie metálica pulida del implante o del pilar, consiguiendo aumentar la superficie de adhesión entre ambas estructuras.
El cementado de la corona definitiva sobre el pilar protésico lo realiza con un cemento definitivo y mediante una técnica cuidadosa para evitar los excesos nocivos. Se usa muy poca cantidad de cemento que no rebosa porque lo coloca profundamente en el interior de la corona, de manera que al ajustarlo cementando sobre el pilar, no fluya hasta el nivel gingival de la terminación. A este nivel terminal se encuentra la parte recta de 0,8 mm, donde se busca un ajuste friccional tipo corona telescópica, bien encajado.
Se puede dejar un ribete metálico pulido o no en el borde, o bien dejarlo solo en palatino.

Una corona BOPT es como una manzana pinchada sobre algo cónico, terminado en un ajuste fino y sin chamfer. Con un chamfer, la adaptación de la corona es mucho más difícil, dado que debe adecuarse a una dimensión horizontal además de la vertical del cono. Sin chamfer la corona se adaptará donde esté la encía y a cualquier altura, la que marque el tejido blando y que es definida en el diseño por el clínico.

El espacio gingival así creado es adecuado para espacio biológico. La presión sobre la encía crea una adherencia epitelial con el metal o la cerámica del sobrecontorneado coronal, y no debe de limpiarse ni pasar ahí el hilo. Se forma una adherencia epitelial larga sobre la superficie ovoide de la terminación protésica. Se trata de un espacio biológico permitido por el diseño de la emergencia BOPT. No debe ser invadido y está peculiaridad en el mantenimiento a largo plazo debería ser tenida en cuenta por pacientes y personal especializado.

El ponente siempre deja el implante supragingival y luego los pilares protésicos suele elegirlos lo más cortos posibles para evitar discrepancias y errores con el laboratorio. No teme los descementados porque utiliza siempre cementos definitivos. En el modelo maestro, el clínico los talla y recorta además de realizar la gingivoplastia y el diseño de la terminación de la corona en la escayola.

El margen de la corona es diseñado de forma irregular según convenga para presionar más o menos según la zona. Esto es importante a niveles interproximales, donde el margen conveniente es a menudo más alto que en otras zonas del perímetro gingival. Este festoneado lo decide el clínico sobre la escayola marcándole al protésico con un rotulador indeleble por donde pasar el borde de la corona. Luego al probarlo en clínica, si lo aprecia excesivamente largo en algún lugar lo puede retocar con goma, lo que se requiera, dado que al no haber hombro, tiene libertad para posicionar el margen en el nivel vertical que más convenga. Hay que tener en cuenta que la cera que vierte el técnico en el modelo maestro llegará hasta el fondo del hueco dejado en la escayola por la goma y el “rascado” del clínico, quedando ligeramente más largo de lo que sería deseable si no se corrigiera. Esta corrección viene luego de mano del protésico al retocar y pulir el metal del borde, maniobra que lo va a rebajar y acortar unas micras.

Uno de los inconvenientes de esta técnica es que se reduce la resistencia mecánica porque las estructuras piramidales (“pirulís”) no retienen tanto y son más frágiles que otros pilares más sólidos. Esto debe compensarse en el diseño y planificación protésica.
El diseño oclusal de la corona debería ser en molares más estrecho, la que correspondería aproximadamente a un premolar. Con ello se evita el exceso de sobrecontorneado y la anatomía oclusal más plana y estrecha evita interferencias y descementados funcionales.

Ventajas generales de la prótesis tipo BOPT

*Incremento del espacio biológico horizontal, y desde el minuto cero. Antes del cementado, hace presionar al paciente sobre la prótesis posicionada durante 5 min sobre la corona sin cementar, así se consigue ya imprimir una huella sobre la encía que se evidencia con un engrosado de la zona vestibular de la encía adherida. 
*Al tratarse de una conexión protésica supragingival, se respeta la filosofía “One abutment one time” evitando el trauma repetitivo sobre los tejidos blandos periimplantarios en cada prueba que según los estudios podría tener un efecto nocivo de pérdida ósea.
*Cementado con el surco cerrado. Al no manipularse en la fase protésica, la encía adherida se encuentra madura, cicatrizada sobre la emergencia coronal del implante en el momento final del cementado.
*Compensación de retracción gingival post-quirúrgica y también de la posible malposición del implante mediante el sobrecontorneado fisiológico guiado por el clínico. La posibilidad de presionar más o menos en unas u otras zonas de la encía permite compensaciones con trascendencia estética y funcional.
*Reducción selectiva de troneras.
*No requiere de un pilar personalizado que busque individualizar la posición de un chamfer, se individualiza en le momento de la terminación de la corona. No se altera así, al no tener que introducir en el horno repetidas veces, la terminación del pilar que conecta con el implante, cosa que ocurre con otros sistemas que preconizan el uso de una terminación mecanizada de la corona de una sola pieza o del pilar. Sobre el PRAMA® también se puede hacer atornillado, pero de momento no mecanizado al 100%, si bien hay pilares sobrecolables. Se puede también utilizar un método cemento-atornillado con tornillo prisionero y con un diámetro de chimenea mínimo.
*Paralelización dientes adyacentes. En casi todos los dientes adyacentes al implante se realizan tallados sobre el esmalte buscando paralelizar. Con esto conseguimos un eje de inserción más favorable para la corona protésica y una reducción significativa de las troneras interproximales resultantes tras el cementado. Es aconsejable realizar este tallado el mismo día de la cirugía y así evitamos la sensibilidad postoperatoria gracias a su menor percepción por parte del paciente al entremezclarse con los síntomas habituales del postoperatorio quirúrgico. Esta paralelización interproximal tiene además la ventaja de estabilizar la prótesis al disponer la corona de unos apoyos importantes mesial y distal a modo de área de contacto y no simplemente por contacto puntual.

En molares prefiere poner dos implantes en lugar de uno, lo que mejora el diseño de la emergencia, la biomecánica del cementado y evita rotación de la corona cementada.
Avisa que al hueso no le viene bien desecarse, por lo que no conviene dejar el colgajo abierto mucho tiempo durante la cirugía, sobre todo en momentos de espera, etc. Aconseja mantener la superficie ósea protegida por el sangrado presionando si cabe los colgajos sobre el hueso con los dedos.
El uso del expansor roscado antes de poner el implante le permite comprobar la fijación primaria que obtendrá el implante y su inclinación antes de ponerlo, pudiendo así corregirla si procede.
Una gran ventaja de la filosofía BOPT es la que nos permite resolver casos de periimplantitis con perdida ósea, incluso en implantes ajenos o desconocidos. Esto se consigue realizando una implantoplastia dirigida que busque morfología cónica típica del BOPT. Una vez conseguida ésta, se elabora una corona más larga que abarca la zona de tallado del titanio hasta la nueva interfase gingival, cubriendo posibles gaps o incluso poros o fisuras que hayan podido quedar en la superficie del implante tras el tallado.
Sugiere usar peróxido de hidrógeno al 6% durante 2 min para desinfectar el implante con periimplantitis como se apreciar en este vídeo.
Recomienda perio-kit set de Sweden & Martina® con una fresa terminada en forma de penacho de un solo uso que considera muy eficaz para alcanzar zonas de difícil acceso.
Como colofón, el ponente aboga por el uso de conexiones supraóseas o “tissue level”, dado que la conexión “bone level”, debido a la zona crítica donde asienta, es más sensible a la técnica quirúrgica y protésica.

REFERENCIAS DE INTERÉS:

• Rodríguez X, Navajas A, Vela X, Fortuño A, Jimenez J, Nevins M. Arrangement of Peri-implant Connective Tissue Fibers Around Platform-Switching Implants with Conical Abutments and Its Relationship to the Underlying Bone: A Human Histologic Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2016 Jul-Aug;36(4):533-40. Ver pdf.
• Cabanes G. Rehabilitación oral con implantes transmucosos de cabeza convergente. Gaceta Dental nº299 Feb. 2018.  Ver artículo en Gaceta Dental.
• Cabanes G, Loi I. manejo de secuelas del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis mediante prótesis B.O.P.T. Ver pdf. 
• Cabanes G. Perfil de emergencia y sellado mucoso en coronas B.O.P.T. sobre implantes Prama®. Artículo para el Colegio Oficial de Dentistas de Castellón​.  Ver Pdf. 

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David Esteve

Aula Dental Avanzada

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