Curso de Actualización en Implantologia el viernes día 1 de Abril organizado por Aula Dental Avanzada.
(La siguiente crónica ha sido redactada por varios autores. Su nombre será expuesto al principio de cada redacción).
Dr. Alberto Salgado.
El pasado 1 de abril se celebró en alicante el Curso de Actualización en Implantología , en el cual , hacemos un análisis de todas y cada una de las conferencias que tuvieron lugar en el último congreso de la European Association for Osseointegration (EAO) celebrado en Estocolmo en Septiembre de 2015.
Esta asociación , es la más importante de Europa en implantología , y para muchos , la más prestigiosa del mundo por encima de la Academy of Osseointegration (AO), el homólogo a la EAO en EE.UU. El grupo ADA, acude regularmente a todos sus congresos dividiénsoe en equipos organizados con el objetivo de hacer un recoger todo el congreso y compartirlo después. Este año fue aún más especial, pues por primera vez, la EAO nos había encargado de forma oficial realizar el resumen científico del congreso; bajo el nombre de “EAO Meeting Scientific Report”. Así pues, nos dividimos en 2 grupos, uno capitaneado por mi, y el otro dirigido por nuestro maestro y mentor el Profesor Lino Esteve. Se realizó un completo seguimiento de todas las conferencias, mediante la colaboración de más de 20 personas, y que tras una ardua tarea de recopilación y síntesis, se enviaron a todos los ponentes para que pudiesen editar o cambiar lo que considerasen oportuno. Recientemente, hemos recibido el PDF definitivo, y en breve se hará público a través de la revista Inspyred que edita la misma EAO. Mientras tanto, os dejamos unas lineas de lo que ha sido el Curso de Actualización en Implantología que hemos organizado recientemente. Son sólo unas pinceladas, pero intentaremos sintetizar lo que allí se expuso a grandes rasgos.
En primer lugar , bajo el tópico de 50 años de oseintegración ; el profesor Tomas Albrektsson, compañero de Branemark, comentó como este último tuvo que enfrentarse a la opinión científica de su tiempo defendiendo el fenómeno de la oseointegración, buscando más las posibilidades clínicas de la misma en vez de limitarse a estudios a nivel celular. Todo ello ha derivado en más de 20 millones de implantes que se calcula que se habrán puesto hasta el 2015 desde los tiempos de Pier Inger Branemark a quien se rindió homenaje en este congreso. También se presentaron, a través del Dr. Daniel Buser, las aportaciones de André Schroeder, creador de los implantes de cesta, y uno de los fundadores del grupo de investigación de ITI. En esa mirada atrás, se presentaron igualmente los primeros implantes cerámicos, de William Schultz en el año 1975, implante Frialit 1, ya para implantación inmediata. Por último , y para concluir con este apartado, se analizó cuál es la eficacia real que se ha alcanzado actualmente con los implantes dentales. Jan Derks , presento un estudio en población sueca, sobre 2.765 pacientes. La satisfacción de los pacientes, después de 6 años de media era alta. Tras 9 años, la perdida implantes aparecía en un 7% de los pacientes y ademas había diferencias entre distintas marcas y superficies por lo tanto, de los implantes estudiados. Por último, un 14,5% de los pacientes presentaban periimplantitis severa .
La segunda parte del curso , se titulaba Retos del tratamiento ante el envejecimiento de la población y como primer tópico, se habló de los bifosfonatos. En su uso sistémico, se asocian a la Osteonecrosis de los maxilares, sin embargo, en su uso local asociado a la superficie del implante en el momento de la cirugía, tiene efectos beneficiosos en estudio en animales y en humanos. De hecho, hay una marca de implantes que ya tiene varios estudios respaldados por el prestigioso investigador Profesor Marco Esposito. Por otro lado , se resaltaron los beneficios de una prótesis en mandíbula retenida por 2 implantes, como solución ecónomica y altamente satisfactoria para pacientes ancianos, aunque hay estudios, incluso un metaanalisis, que señalan que con 1 único implante podría ya se podrían alcanzar altos niveles de satisfacción del paciente.
Respecto al tratamiento en maxilar , parece que para una prótesis fija, los estudios no encuentran evidencias que soporten el hecho de utilizar más de 6 implantes, y que las prótesis fijas con 4 implantes también son una opción contrastada. Se comento además que la satisfacción del paciente no esta relacionada con el numero de implantes. Respecto a la opción removible, parece más indicada en pacientes con edentulismo de larga evolución . Los estudios señalaban que habia una supervivencia mucho mayor con 4 o más implantes en las sobredentaduras superiores, aunque las nuevas superficies, y nuevos implantes, abren la posibilidad al tratamiento con menos implantes. Se presentaron estudios de corta evolución con tasas satisfactorias de éxito, por encima del 85%, con sólo dos implantes .
La tercera parte del curso , se dedico a las conclusiones del Consensus EAO 2015 ; del cual podemos sacar las siguientes notas :
- La profilaxis Antibiotica previa a la cirugía de implantes mejora en un 2% la tasa de fracaso de implantes. Por ello recomiendan usarla solo para pacientes con riesgos asociados o cirugías complicadas con el fin de evitar resistencias .
- Los factores fuertemente asociados con la Periimplantitis son presencia de Periodontitis previa y fumadores . También hay evidencia, pero no tan intensa, en determinados polimorfismos genéticos, diabetes y exceso de cemento.
- En cuanto a la satisfacción y repuesta del paciente al tratamiento, hay clara evidencia de respuesta positiva de los implantes (independientemente del numero y del tipo de prótesis) frente a la prótesis completa convencional en mandíbula, pero no tan claro en maxilar superior.
- Los implantes han demostrado ser una mejor alternativa en términos de coste-efectividad para la sustitución de un diente unitario frente a prótesis fija convencional de 3 piezas.
- La cirugía guiada reduce claramente la inexactitud frente a la cirugía convencional a mano alzada, y nos facilita la posibilidad de una restauración final ideal, si bien, aún tenemos ciertas limitaciones y mejoras que implementar en este campo.
- Las guías más exactas son las dento-soportadas, seguidas de las muco-soportadas, y por último las oseo-soportadas.
- El scan medico (CT) no mejora los resultados de la cirugía guiada realizada con CBCT.
- Las técnicas de rehabilitación mediante CAD-CAM de aditamentos, coronas, puentes y rehabilitaciones totales ofrecen múltiples ventajas, pero aún necesitan estudios serios y falta evidencia científica al respecto.
- No hay evidencia a largo plazo que los aumentos de tejido blando influyan en el mantenimiento óseo en los implantes, si bien hay evidencia de que mejoran el entorno periimplantario, la estética y en áreas de hueso fino posterior mandibular, se produce menor perdida marginal. Por ello se debe analizar cada caso de manera especifica y no la realización de rutina.
- En cuanto al tejido duro, existe evidencia científica a medio plazo, que la Regeneración ósea guiada (GBR) genera ganancia ósea y estabilidad de los tejidos.
- En otras técnicas de aumento óseo, con hueso autólogo, mallas de titanio… tenemos evidencia de mejora a corto plazo pero faltan estudios a medio y largo plazo.
- No hay evidencia de superioridad clínica de los aditamentos de circonio vs titanio a nivel biológico en términos de recesión, sangrado… pero si permiten mejorar el resultado estético.
- Los implantes cortos son una alternativa preferida a la elevación de seno en maxilar posterior por su menor tasa de morbilidad y complicaciones.
- En mandíbula, la primera opción es la regeneración vertical cuando hay menos de 5 mm de longitud al dentario. En los casos entre 5-8 mm, se pueden realizar implantes cortos y regeneración vertical, si bien los implantes cortos tienen menos morbilidad y estarán mas indicados en pacientes con patología sistémica asociada.
- La preservacion alveolar disminuye la pérdida ósea respecto al alveolo dejado a su libre evolución, pero no hay evidencia sobre cuál es la técnica mejor, y muchos de los estudios pudieran tener algun sesgo comercial.
La siguiente parte del programa , trato de Las dificultades de conseguir buenos resultados y en ella se constató la necesidad urgente de estandarización en los estudios en la medición de la satisfacción del paciente con implantes a través de parámetros objetivos. En la mandíbula, como ya se señaló antes en este resumen, hay una mejora clara, tanto en comfort, capacidad masticatoria y estabilidad, en pacientes edentulos que reciben implantes (independientemente del número y del tipo de prótesis) pero no tanto en maxilar. El tiempo de colocación de implantes no parece influenciar en la satisfacción de los pacientes, pero si la ausencia de cirugías complejas de regeneración por su elevada morbilidad. En términos de morbilidad, siempre que sea posible se deberá optar por zonas donantes intraorales.
En cuanto al tratamiento de defectos en zona estética, De Hua Li subrayó la importancia de los procedimientos de aumento para obtener el éxito en zona estética, que podrían ser necesarios hasta en un 90 % de los casos según algunos estudios, y cuyos implantes tienen tasas de supervivencia idénticas a los colocados en hueso prístino, pero con una media de resolución del defecto del 81%.
El tipo de defecto óseo es un factor fundamental. Presentó una clasificación según la forma, el numero de paredes, la localización, si es circular, vertical , dehiscencia…Esta clasificación la considera imprescindible como parte del diagnóstico para seleccionar un tipo de regeneración u otro según el caso que debamos afrontar. Se elegirá el procedimiento más simple, menos invasivo y con menor morbilidad, que consiga los objetivos en el menor lapso de tiempo.
El siguiente bloque temático , fue dedicado a la Regeneración y para no repetir muchas de los aspectos que ya hemos nombrado aquí señalaremos sólo algunas conclusiones importantes :
1. Los defectos horizontales son más predecibles que los demás, y los defectos verticales en maxilar posterior se resolverán con la técnica de elevación de seno.
2. Los defectos verticales combinados, especialmente en zona estética y mandíbula posterior, son los más complejos de tratar.
3. Según un estudio multicentrico presentado por Luca Cordaro en el que participaron varios grupos de distintos países, entre ellos el de Mariano Sanz en Madrid, para defectos pequeños-moderados en regeneración NO es necesario enterrar los implantes.
4. Para evitar la perdioda ósea marginal en mandíbula en casos con biótopo de encía fino, si la altura al dentario es más de 8 mm, podemos enterrar el implante ligeramente subcrestal, hacer una osteoplastia para aumentar la profundidad del hueso respecto al tejido blando o hacer una técnica de aumento de tejido blando a modo de “tienda de campaña” mediante descarga y tapón de cicatrización a nivel submucoso.
5. En casos con mucosa mandibular fina, y una distancia al dentaría menos de 8 mm, parece que los procedimientos de aumento con Alloderm pudieran tener un efecto beneficioso sobre la perdida ósea marginal.
6. El uso del L-PRF pudiera estar indicado en tratamiento de osteonecrosis por bifosfonatos, para cicatrización de heridas del tejido blando, reemplazar injertos de tejido blando, lesiones periodontales infraóseas, regeneración alveolar… Aún así es necesaria una estandarización de los distintos tipos de preparados plaquetarios y nuevos estudios al respecto.
El siguiente apartado que se trató en el curso fue el de las Complicaciones divididas en varios apartados , y del cual podemos sacar algunas conclusiones interesantes :
- Elevación de seno . Para evitar complicaciones en procedimientos de elevación de seno, es fundamental conocer la anatomía del seno , hacer un correcto diagnóstico con CBCT para determinar la existencia de tabiques , arterias …así como determinadas condiciones anatómicas a nivel de la zona cercana al ostium del seno que parecen predisponer a la aparición de sinusitis. La complicación mas frecuente de los procedimientos de elevación de seno es la rotura de la membrana de Schneider (14-40% según los estudios) y su pronóstico depende de su tamaño y localización. Una de las maneras mas contrastada de tratarlas es el uso de membranas reabsorbibles dentro del seno.
- El cirujano como factor de error. Debemos distinguir entre faltas y errores, siendo faltas aquellas que se derivan de no seguir deliberadamente las reglas de un protocolo, y errores, una inadvertida divergencia entre lo que queremos hacer y lo que al final conseguimos. Los errores están presentes de una manera frecuente en nuestra práctica clínica, no suelen aparecer en publicaciones. Se puede disminuir su prevalencia mediante protocolos y “check lists” similares a los de la aviación pero aplicados a nuestro campo. Es beneficioso mantener un ambiente de silencio en el quirófano.
- Complicaciones prostodóncicas. Están presentes hasta en un 40% de los casos. La más frecuente es el aflojamiento de tornillos. Para minimizar riesgos, el ponente Pjetursson recomienda lo siguiente: en implantes unitarios colocar restauraciones directas a implantes; en restauraciones con dos implantes, una pieza directa a implante y otra con aditamento intermedio; y en restauraciones con tres o más implantes, una prótesis con aditamentos intermedios. Las fracuras de implantes son una complicaión infrecuente, que se produce menos de un 2% a los 10 años.
- Complicaciones mucogingivales . El ponente Burkhardt incide en la importancia de analizar cada caso de manera específica, y tratar cuando sea estrictamente necesario, puesto que las cirugías mucogingivales son técnicas complejas y no están exentas de complicaciones. Por ultimo, señala que el aumento de mucosa queratinizada favorece el entorno periimplantario, pero no se ha encontrado relación con la mejora de la perdida ósea, y no es imprescindible para el mantenimiento a largo plazo de los implantes. Por ello, se deberá realizar sólo en los casos que esté indicado.
- Implantes inmediatos. La siguiente ponencia fue llevada a cabo por Markus Hurzeler y nos llamó la atención que hablando de implantes inmediatos no hablase de su técnica de socket shield. El autor señaló que los estudios demuestran que los implantes inmediatos son una buena opción para casos favorables, con conceptos interesantes como el sellado protésico mediante la individualización del tapón de cicatrización, el sellado con el provisional para el mantenimiento de tejidos, y en su opinión, el fresado a través del diente para tener la posición óptima del implante (para después quitar el diente). Por último destacó que los casos más complejos se deben manejar con precaución puesto que hay estudios que presentan un 11% de resultados estéticos suboptimos.
Los siguientes bloques de nuestro curso fueron dedicados a la Terapia de soporte y mantenimiento y la Periimplantitis. En este caso resumiremos los aspectos más novedosos :
1. Según Hugo de Bruyn, la periimplantitis es una enfermedad compleja que necesita del acúmulo de placa y bacterias, pero que puede tener otros factores locales influyentes como la ausencia de corticas vestibular, una pérdida ósea marginal o un tamaño excesivo del implante.
2. Los pacientes tratados de periimplantitis, son pacientes crónicos que deben ser introducidos en protocolos de mantenimiento estrictos con evaluaciones periódicas y retratamientos de las zonas recidivantes.
3. La terapia de prevención de la periimplantitis consta de 3 aspectos fundamentales según Mariano Sanz: prevención de mucositis con la higiene oral y diseños protésicos adecuados; tratamiento de la mucositis antes de generar periimplantitis, y por último, tratamiento de la periimplantitis incipiente en la fase inicial. Bajo estas premisas, podemos controlar con mucho mejor pronóstico la patología perimplantaria.
Dr. Guillem Esteve
El penúltimo bloque tratado en nuestro curso de actualización fue el de la Imagen radiológica y su situación actual. Se hablo del CBCT y su uso en la práctica diaria no debiendo este ser de rutina y no justificado en cada caso concreto. La valoración previa de la calidad ósea está en relación directa con el pronóstico de los implantes a colocar en ese sitio concreto. Las imágenes radiológicas 3D tienen todavía limitaciones para valorar la calidad ósea de manera precisa y por lo tanto, la percepción táctil sigue siendo más fiable.
Las unidades Hounsfield tal y como se han usado en los CT convencionales no pueden usarse en radiología de haz cónico debido a la falta de estandarización por la diferencia de aparatos CBCT y las múltiples parámetros de disparo posibles. El concepto mecánico de calidad ósea como hueso bien estructurado está superado por un concepto biológico en el que prima la vascularización y vitalidad como determinantes en la oseointegración de los implantes.
Aunque la imagen radiológica no permite todavía distinguir un hueso con mayor vitalidad que otro, parece que las zonas excesivamente radioopacas podrían corresponder a zonas de hueso esclerótico con peor vascularización y por lo tanto de mayor riesgo. Por último, se presentó un novedoso protocolo de trabajo en el ámbito virtual. La planificación completamente virtual se realiza en “el paciente virtual”. Esto se consigue por superposición de la imagen del CBCT, con las imágenes obtenidas a través de un escáner extraoral y de otro intraoral. Con ello se consigue integrar toda la información necesaria (hueso, dientes, mucosa y tejidos faciales) para diseñar una prótesis adecuada al paciente desde antes de ser tratado. Sin duda, una nueva manera de trabajar que dará mucho que hablar en el futuro.
Dr. Alberto Salgado.
El último bloque versaba sobre los Nuevos Tratamientos del cual podemos sacar algunas conclusiones interesantes :
- El uso de proteínas morfogéneticas tiene ventajas importantes respecto al uso de hueso autógeno. Tienen menor morbilidad, un alto potencial osteogénco, aunque el elevado precio hace que de momento su uso no se haya generalizado.
- Rh Bmp2, usado en conjunción con bloque de xenoinjerto muestra resultados similares a los injertos en bloque.
- No existe evidencia científica clara que nos indique qué parte es la mejor en cada caso para obtener un injerto conectivo subepitelial.
- Necesitamos más estudios e investigación para encontrar utilidad real a los sustitutos de tejido blando. Aunque presentan evidente menor morbilidad, sus resultados son inferiores que el tejido subepitelial autólogo.
- El uso de aspirado medular para elevación de seno no ha demostrado diferencias significativas.
- Los 2 conceptos emergentes para el futuro en la regeneración son las células madres (stem cells) y los factores de crecimiento.
Curso de Diseño Digital de la Sonrisa el sábado día 2 de Abril.
Dr. Emilio Sánchez.
El sábado por la mañana, el curso elegido para completar la carga formativa del curso de Actualización en Implantologia ha versado sobre el manejo de la estética a través del diseño digital de la sonrisa.
Nuestros compañeros Alberto Rico, Belén Martínez, Guillermo Madriz y Luken de Arbeloa, realizaron un espléndido recorrido por los aspectos psicológicos de la Estética Dental, como la necesidad social y personal de cada paciente. Mediante la toma de fotografías y diversos registros, se elaboraban diseños de sonrisa, ya sea por nosotros mismos o en centros de diseño como DSD VIRTUAL LAB, para la confección de guías quirúrgicas o férulas de ortodoncia invisible.
El sistema de trabajo protocolizado fue debidamente presentado. Desde las técnicas fotográficas necesarias, hasta su edición en los medios digitales, y la comunicación con el laboratorio en primer lugar y con el paciente en último.
Todo esto nos va a permitir tener un encerado diagnóstico elaborado a partir de los criterios establecidos en nuestro diseño virtual y a través de una llave de silicona, trasladarlo a la boca del paciente de una forma fácil y rápida, lo que produce un tremendo efecto al paciente que en cuestión de minutos ve transformada su sonrisa y entiende cuál va a ser el resultado final de su tratamiento facilitando de esta manera la aceptación de los presupuestos.
Además, los asistentes pudimos compartir de cerca sus experiencias en este campo con estos 4 compañeros disfrutando del primaveral día en el precioso entorno del Hotel Alicante Golf en el que también contamos con la presencia de nuestros sponsors que para esta ocasión fueron las empresas Mozo-Grau, Phibo y BTI.
¡Gracias a todos por asistir a nuestro evento! Os dejamos un video resumen del curso y esperamos volver a veros pronto.
