Crónica del III Agora Dental en Alicante

El 19-20 de septiembre se ha celebrado en Alicante la 3ª edición del Agora Dental, esponsorizada por el COEA y el GAED. Centrada este año en la Implantología, ha contado con la importante participación del Posgrado de la Universidad Miguel Hernández en su tercera edición de 2014. De hecho, esta participación se convirtió en uno de los 12 módulos de que consta este curso, el 8º.


Los alumnos del Posgrado presentaron sus trabajos anuales de revisión. Leyendo el programa, uno puede hacerse una idea del intenso repaso de los muchos temas candentes en implantes, que los asistentes pudieron actualizar. El trabajo de revisión es uno de los requisitos del programa lectivo del Posgrado de la UMH, con un triple valor educativo:

• capacita al profesional para buscar en la literatura  y discernir el grado de evidencia científica del tema asignado,
• supone la posibilidad de compartir conocimientos entre el grupo y con todos los colegiados asistentes, una información a veces  ardua de obtener,
• y por último, permite al alumno la experiencia de exponer  y defender sus datos en público.

Fueron 20 los trabajos de revisión que se expusieron, recogiendo distintos aspectos del tratamiento implantológico. Por orden de intervención, repasaremos muy brevemente sus contenidos.
1. Parafunción e Implantes.
Dr. Piermichele Antonino y Dra. Mª Carmen Antón Campello
Todos sabemos que el Bruxismo supone un riesgo añadido al tratamiento con implantes. Es un riesgo restaurativo, pues no hay evidencia científica de complicaciones biológicas aumentadas. Pero, lo que no sabemos tanto es que, en nuestra clínica, prescindiendo de aparatología de medición sofisticada, no tenemos medios diagnósticos para el bruxismo, ni tampoco una valoración pronóstica concreta del paciente bruxista. Al bruxismo sólo lo podemos valorar por sus consecuencias visibles. Así pues, nuestra postura será informar al paciente y adoptar una actitud prudente, tomando las mayores precauciones posibles en este tipo de tratamientos.
2. La cara gingival de las prótesis: diseño de pónticos.
Dr. Pedro Pérez González
Una de las asignaturas pendientes es el diseño de la prótesis implantosoportadas, especialmente en su polo gingival. En la revisión se confirmó la escasa documentación existente sobre este tema, se abordaron las características  del pórtico ovoide y se repasaron las condiciones de una buena higiene, salud y estética de los tejidos blandos con los que contactan nuestras prótesis.
3. Oclusión e Implantes.
Dr. Jesús Matías Pérez Navarro
Este tema era tan amplio, que apenas hubo tiempo de repasar los esquemas oclusales y ver cuál podría ser recomendable para cada tipo de restauración. En la discusión se constató que lo que hacemos es aplicar a la prótesis sobre implantes las normas oclusales que han funcionado bien en las prótesis sobre dientes naturales, aún a sabiendas de que la unión oseointegrada es muy diferente.

4. Pérdida ósea marginal periimplantaria: temprana-tardía.
Dr. Mario López Montes
La pérdida ósea periimplantaria es el signo objetivo de que el equilibrio del implante puede estar en vías de fracaso. Es el parámetro que separa el éxito de la mera supervivencia del implante. Hay multitud de factores que pueden provocar un remodelado óseo excesivo al principio del tratamiento, ya sea inicial post-cirugía, o tras la colocación de la prótesis. Pero también es importante monitorizar el nivel óseo en la evolución clínica posterior, para distinguir precozmente los implantes que tienen problemas y pueden terminar fracasando.
5. Tratamiento de periimplantitis.
Dr. Mario Ballesteros
La periimplantitis ha venido a complicarnos seriamente el pronóstico de nuestros tratamientos. Aunque su prevalencia es alta, sigue habiendo discusión sobre los % reales, en gran medida dependiendo del límite donde marquemos la normalidad. Aunque el biofilm está patogénicamente presente, no hay una especificidad bacteriana asociada a la periimplantitis y, en cualquier caso, no es la misma que en la periodontitis. Como conclusión práctica, todos los tratamientos analizados nos dan unos resultados documentados que son similares, en cuanto a reducción de profundidad de sondaje, del sangrado al sondaje y a ganancia de inserción. Faltan estudios comparativos entre unas y otras técnicas. Seguimos sin poder hacer recomendaciones concretas basadas en la evidencia científica.

6. Implantes y osteoporosis en los maxilares.
Dr. Fernando García Vélez

La osteoporosis, en la enfermedad metabólica más prevalen en el Mundo y, en cuanto a morbilidad, la tercera después de la enfermedad cardiovascular y el cáncer. ¿En que medida afecta a los maxilares?: por sorprendente que parezca, no hay acuerdo en la respuesta a esta pregunta. Es un tema por tanto, pendiente de investigar estadísticamente. La mayoría de autores la consideran una contraindicación relativa, no absoluta, para los implantes. Las precauciones serían similares a las que tenemos establecidas para huesos de densidad 4.

7. Parámetros del fresado del hueso.
Dr. Guido Audisio y Dra. Lucía Torres
La revisión de las distintas formas de fresado, no arrojó diferencias significativas. El fresado simplificado no parece aumentar la temperatura ósea. En algunos casos, como el del fresado biológico, la oseointegración parecía mayor en las primeras semanas, aunque a los dos meses no podían ya observarse diferencias. Las variables presión y velocidad forman un dipolo con diferentes posibilidades de uso clínico aceptable. Las nuevos insertos para piezoelétrico parecen disminuir el trauma óseo, aunque aún no hay evidencia suficientemente exenta de sesgos. Lo importante es adaptar la técnica de fresado al tipo concreto de hueso que presenta nuestro caso y esto se aleja mucho de seguir un protocolo estrictamente estandarizado.
8. Preservación alveolar.
Dr. Alvaro Hernández Cobo

Se revisaron las indicaciones del implante inmediato post-extracción frente a la de preservación alveolar para una implantación más diferida. En cuanto a las técnicas, aunque no se pudo concluir la eficacia mayor o menor de una u otra, sí quedó claro, al revisar los resultados estadísticos de los  meta-análisis, que la preservación alveolar no impide de modo absoluto la reabsorción, pero sí reduce los cambios dimensionales (vertical y horizontal) del alvéolo post-extracción.
9.  Implantes en alvéolos infectados.
Dr. José Millá Sitges
Aunque genera gran escepticismo clínico y siempre debe considerarse un riesgo adicional, pueden colocarse  implantes inmediatos en alvéolos donde se extraído un diente con infección. Hay evidencia científica de que el resultado clínico es similar, siempre que se siga un protocolo estricto de descontaminación del alvéolo y el consiguiente tratamiento antibiótico. Un caso típico son los granulomas o fístulas de origen endodóntico. Por supuesto, se excluyen de este criterio las lesiones agudas supuradas, así como las periodontitis sin tratar.
10. Diferencias entre técnica flapless vs convencional.
Dr. Regino Arenas y Dr. Pablo Aparicio
Comparando la elevación de colgajo con la cirugía cerrada sin colgajo (flapless), su tasa de éxito no presenta diferencias significativas. La flapless, al ser mínimamente invasiva, produce un mejor postoperatorio y mayor satisfacción del paciente. Pero estos resultados dependen de la experiencia del operador, la planificación adecuada en 3D y la correcta selección del caso. Es falso que la cirugía flapless, en la que es mandatoria la guía quirúrgica para casi el 100% de los casos, sea simple y no dependa de la experiencia del operador. Si el paciente no tiene mucho hueso y tejido blando, se consiguen mejores resultados a cirugía abierta.
11. Comparativa de all-on-4 respecto a técnicas tradicionales.
Dr. Santiago Bernabeu

Dadas las altas tasas de éxito que documentan los diferentes artículos, el autor concluye que la técnica del all on four es viable, predecible y económica, y con ella se obtiene función y estética inmediatas. Así pues, la pregunta sería: ¿es ésta la técnica de elección para la rehabilitación de un desdentado total?. En el debate se aclara que estamos frente a un concepto de tratamiento total y comercial, que deberíamos considerar como una opción más y no cómo la única. Sí está claro que, en condiciones similares, parece ser preferible la combinación de implantes cortos y/o inclinados frente a técnicas que requieren injertos y/o mayor complejidad quirúrgica.

12. Implantes cortos.
Dr. Luis Miguel Sánchez y Dr. Andrés Asensio
El implante se considera “corto” entre 4-6 mm. Su uso se basa en la disipación de la mayoría de las fuerzas oclusales en la cortical que rodea el tercio cervical de los implantes. Se ha demostrado que la relación corona/implante no es relevante. La gran ventaja del implante corto como alternativa a las técnicas de aumento, es su menor morbilidad, así como la posibilidad de mejorar el anclaje evitando los cantilevers. Aún no hay suficiente información sobre sus resultados en el maxilar posterior, la necesidad o no de su ferulización y su comportamiento frente a la periimplantitis.
13. Mini-implantes e implantes de diámetro reducido.
Dr. Antonio Ros Clemente y Dra. Mª José Sevilla

Los clasificaremos según Klein en tres categorías: 1/ >3.0 mm; 2/ de 3.0 a 3,2 mm y 3/ de 3.3 a 3.5 mm. Los de la 1, o mini-implantes, sólo se han documentado a corto plazo y sobre todo para sobredentaduras en mandíbulas edéntulas. La tasa media de supervivencia de los implantes de las categorías 2 y 3, a corto y medio plazo, es mayor del 95 %, en zonas anteriores.  Podemos recomendar la prudencia en el uso de estos implantes en zonas posteriores de carga, pues aún no hay evidencia suficiente.
14. Agenesia de laterales: ¿Ortodoncia o Implantes?.
Dra. Mª Dolores Legaz y Dra. Paula Cano
No hay un tratamiento estándar ideal. Tanto la apertura como el cierre de espacios tienen sus ventajas e inconvenientes. En la planificación de estos casos, tiene un papel crucial el ortodoncista. Hay muchos factores a considerar. En primer lugar los factores ortodóncicos, el tipo de maloclusión. Asimismo la morfología dentaria, que puede hacer muy difícil la conversión de un canino en lateral. También cuentan las preferencias del paciente y operador. Por último, es una situación que suele requerir aumento, tanto óseo como de tejido blando.

15. Bifosfonatos e implantes.
Dr. Alexis Dal Molin y Dr. Carlos Alvariño
Constatamos un uso extendido de estos medicamentos, probablemente recetados en exceso. Los BP orales, más que una contraindicación, son un factor de riesgo. La prevalencia de osteonecrosis en cirugía implantológica es mínima, pero no despreciable. La información al paciente, el que no haya sobrepasado los 3 años de uso de estos fármacos y la interrupción de su administración un mínimo de 6 meses, son los criterios que actualmente se barajan. En general, el nivel de evidencia de estas recomendaciones es limitado.
16. Aloinjertos vs aloplastos para regeneración ósea.
Dra. Elvira Agulló y Dr. Daniel Ausina

La necesidad de aumentos óseos en Implantología es frecuente. Para reducir la morbilidad de los injertos autólogos tenemos disponible los xenoinjertos, aloinjertos y aloplastos. Analizados estos dos últimos grupos comparativamente,ambos son osteoconductores y biocompatibles,  mostrando altas tasas de éxito de los implantes, sin reacciones inflamatorias. Sigue controvertido en la literatura el posible efecto osteoinductor de los aloinjertos. Otra propiedad importante de estos biomateriales es su diferente grado de reabsorción del que pueden resultar las indicaciones de su uso.
17. Puesta al día en los Implantes zigomáticos.
Dra. Miriam Galea
Las ventajas clínicas de los implantes zigomáticos les han hecho ganar un lugar entre las indicaciones de tratamiento del maxilar atrófico. Hoy en día están clasificados los casos según la morfología sinusal. Se ha conseguido una emergencia menos palatina y las complicaciones se han minimizado. Se estudia la modificación del diseño del implante para evitar la posible mucositis ante el contacto entre los tejidos blandos vesiculares y las espiras del implante.
18. Implantes inclinados.
Dra. Mª José Delegido, Dr. Marco Sala y Dra. Elisa Pérez
Los implantes inclinados supusieron un cambio en el protocolo sueco clásico. El Dr. Fortín empezó a usarlos en 1992 en el llamado “Marius Bridge”. Desde los años 90 se han usado los implantes anclados en el pilar túbero-pterigoideo. Más recientemente, el concepto all-on-four ha terminado de consagrar su uso. Gracias a inclinar los implantes, evitamos injertos y elevación de seno y aprovechamos mejor el hueso disponible, incrementando a la vez la resistencia biomecánica del conjunto de la prótesis. Los resultados clínicos de los metanálisis y revisiones sistemáticas son coincidentes: su tasa de éxito es similar a los implantes axiales. Los estudios de elementos finitos nos sugieren recomendar su uso de modo ferulizado con otra implantes.
19. Elevación de seno por vía transalveolar.
Dr. Rubén Soler
Se revisan diferentes técnicas de elevación sinusal por vía crestas o transalveolar para evitar la ventana lateral. Desde la de los osteotomos de Summers en 1994, se  han diseñado diversos instrumentos calibrados para minimizar la morbilidad y asegurar la integridad de la membrana de Schneider, como las técnicas de la incrustación ósea mediante trépano y la del globo hinchable con suero fisiológico. Con el advenimiento de los implantes cortos, esta técnica podría indicarse en vez de la de la ventana lateral, a partir de los 5 mm de hueso subsinusal, para aumentar 3 ó 4 mm más.

20. Balones intraorales autoexpansibles.
Dra. Adelina Rodríguez y Dra. Clara Fernández Ortiz
Se trata de una técnica ampliamente utilizada en cirugía plástica y que recientemente está disponible para cirugía oral. El balón, una vez verificado su tamaño idóneo, se coloca por tunelización y se mantiene durante dos meses previamente a la regeneración ósea, para generar así una mayor cantidad de tejido blando. Se obtiene una nueva producción de periostio y se consigue una tasa de exposición de los injertos significativamente menor que en la técnica convencional.  Aunque aún existe poca literatura al respecto, la idea pareció novedosa e interesante y el grupo decidió intentar iniciar un estudio clínico con estos dispositivos.

Lino Esteve Colomina