Conducto en C

El correcto manejo de la configuración del sistema de conductos radiculares enTipo C (“C Shaped canals”) es un reto más en la práctica endodóntica La complejidad de este tipo de canales, hacen que su diagnóstico, su instrumentación y sobretodo su limpieza y obturación sea una tarea ardua en la mayoría de las ocasiones.

El sistema de conductos Tipo C en molares inferiores se describió por primera vez en 1979, por Cooke y Cox.  Aunque originariamente fue descrita por Weine en 1969 para molares superiores.
Es una variación anatómica vista principalmente en segundos molares inferiores con una incidencia del 2.7%-45.5% según la última revisión bibliográfica. Aunque también puede ocurrir en premolares (29.7%) y molares, tanto superiores (0.12%) como inferiores.
Parece ser que este tipo de configuración está genéticamente determinada y puede localizarse rastreando el origen étnico de los sujetos.
El rasgo anatómico principal de los canales en C, es la presencia de una aleta o tejido en forma de cortina que conectan los conductos radiculares individuales. La cámara pulpar tiene un solo orificio con forma acintada que describe un arco de 180° o más; comienza en el ángulo mesiolingual y se extiende alrededor de la cara vestibular o lingual para terminar a nivel de la porción distal de la cámara pulpar. Se presenta en los dientes con fusión de las raíces en su cara bucal o lingual.

La detección radiográfica de la fusión radicular es muy compleja y no se puede realizar sólo con una radiografía, sino con la interpretación simultánea de la radiografía preoperatoria, la longitud de trabajo y clínicamente con el reconocimiento del piso de la cámara pulpar. En la radiografía de conductometría, podría parecer que la lima estuviera perforando la furca, cuando no es así.
La fusión o proximidad de los conductos radiculares, la presencia de un conducto distal extenso o la aparición de un tercer conducto “borroso” en zona de furca, pueden ser indicadores de un conducto en C.
Se ha demostrado que el CBCT es un arma efectiva en el diagnóstico de los conductos radiculares en forma de C.
Siguiendo la clasificación radiológica de Fan et al, se clasifican en:
Tipo I: Termina en un solo conducto (30%).
Tipo II: Termina en 2 conductos separados (40%).
Tipo III: 2 conductos separados, uno llega al ápice, el otro buscar encontrar al primero en el tercio medio (30%).
Siguiendo la clasificación anatómica de Fan et al, existen 5 tipos distintos de configuraciones:
C1: Forma de C ininterrumpida desde la zona corona radicular hasta a zona apical. (8%)
C2: Forma de “punto y coma”, no existe continuidad en la forma de la C. (30%)
C3: 2 o 3 conductos ubicados de manera independiente.(30%)
C4: Un único conducto ovalado.
Siguiendo la clasificación de la morfología tridimensional de Gao y cols, existen 3 tipos:
Tipo I: Convergente (32,65%) Fig a.
Los conductos convergen en uno mayor antes de llegar al ápice. (Presencia de tabiques dentinarios)
Tipo II: Simétrico (38%) Fig b.
En dirección vestíbulo-lingual, se observan un conducto M y D simétricos a lo largo del eje radicular.
Tipo III: Asimétrico (28.57%) Fig c.
En dirección vestíbulo-lingual, el conducto D puede presentar istmo extenso en zona de furca (aspecto de asimetria).
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 34 años de edad sin antecedentes ni historia médica de interés que acude a nuestra consulta (Clínica Dental 4) para la realización de la Endodoncia de la pieza 37 (segundo molar inferior izquierdo) aquejada de una pulpitis irreversible. Las pruebas de vitalidad, percusión y palpación en fondo de vestíbulo son positivas. Seguidamente, sondamos el diente para descartar cualquier tipo de patología periodontal o endo-periodontal (fractura vertical), y comprobar si el diente es restaurable. En el sondaje siempre seguimos una sistemática (de mesial a distal y 3 puntos por vestibular y lingual); los resultados fueron: vestibular 4, 4,3 y lingual 4, 4,4 (milímetros)
Valoramos el caso según la plantilla de la AAE (Asociación Americana de Endodoncia) y lo clasificamos de dificultad ALTA, por tratarse de un segundo molar con configuración en C.
Mediante aislamiento absoluto y magnificación con microscopio realizamos la apertura con fresa de bola de diamante y extirpamos la totalidad de la pulpa con la ayuda de una lima Sx de Protaper (Maillefer, Baillagues, Suiza).
La anatomía del piso pulpar, la presencia de sangrado instrumentando conductos que están separados,la presencia de dentina que hace que sea difícil obtener una configuración más típica pero que permite ser instrumentada entre conductos sin dificultad, son signos que deben hacernos sospechar de este tipo de conductos.
Se determinó la longitud de trabajo con la ayuda del localizador electrónico de ápices RootZX Dentaport (Morita, Japón), resultando 21mm.
Con la ayuda de la punta de Ultrasonidos Start-X nº3 (Maillefer, Baillagues, Suiza) eliminamos los muretes de dentina de alrededor del conducto. Esto no siempre es posible y debemos tener cuidado cuando la zona acintada del conducto sea fina, algo que suele darse en las configuraciónes anatómicas Tipo II y III.  En conductos definidos se preparan de manera convencional y en zona de istmo se aconseja  no sobrepasar lima n°25 por riesgo de perforación.
En este caso en concreto no lo intrumentamos, ni realizamos downpack. Es una de las ventajas que proporciona el Microscopio operatorio, que nos permitió la visualización directa del ápice radicular y por tanto un manejo mucho más conservador.
Irrigamos profusamente el conducto con Hipoclorito de Sodio al 4,2% mediante presión negativa con el sistema Endovac (SybronEndo; Orange, California) y lo activamos pasivamente con ultrasonidos durante 1 minuto.
Lavamos con EDTA al 17% y volvemos a irrigar de nuevo con Hipoclorito de Sodio al 4,2% para neutralizarlo. Se estableció un gaugin con limas Niti manuales resultando un diámetro ISO#50. Finalmente secamos con puntas de papel estandard y obturamos directamente con el Extruder de la Unidad de Obturación Elements (SybronEndo; Orange, California).
Como conclusión podríamos decir que la configuración del conducto radicular en forma de C tiene una predilección étnica y una alta tasa de prevalencia en segundos molares inferiores . La comprensión de las presentaciones anatómicas y radiológicas de esta variación nos permitirá manejar con éxito este tipo de situaciones.
En este vídeo se puede ver de manera breve el caso.