CBCT en Endodoncia

Intenté enviar este artículo sobre el uso de CBCT en Endodoncia a una revista, pero por precariedades en el método de revisión, al final no fue aceptado.
Os lo dejo al completo en esta entrada, para que podamos discutir sobre el caso. Es una pequeña revisión de los últimos artículos con más transcendencia de los 3 últimos años, 2012-2015, en el campo de la Radiología en Endodoncia. Me pareció interesante repasarlo debido a las nuevas tendencias que han aparecido en el campo de la Endodoncia sobre el uso del CBCT. ¡Espero que os guste!
RESUMEN
Las radiografías en Endodoncia son una herramienta imprescindible tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, siendo la radiografía periapical la técnica convencional por excelencia. La creciente difusión del uso de los sistemas de radiología digital y de la radiología tridimensional, aconseja el reajuste de los protocolos de trabajo. A este efecto, se realiza una revisión y discusión de la literatura más reciente. La radiología bidimensional sigue siendo el estándar en Endodoncia para la mayoría de los casos. A pesar de las grandes posibilidades diagnósticas que ofrece el CBCT, la radiación ionizante es mayor que en las técnicas bidimensionales, por lo que su indicación debe estar sometida a la ecuación riesgo/beneficio para el paciente, no estando justificado un uso de rutina en todos los casos. Enumeramos las situaciones en que estaría indicado el uso de la Radiología 3D en Endodoncia.
INTRODUCCIÓN
La imagen radiográfica es el recurso diagnóstico más común en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en Endodoncia (1).
Sin ellas, no se concibe una correcta asimilación de la anatomía de los conductos previa al tratamiento. Tampoco tendríamos demasiada certeza de la longitud de trabajo que determina nuestra instrumentación, ni podríamos verificar que el sellado conseguido es exitoso y que este éxito, perdura en el tiempo (2).
Las radiografías de diagnóstico nos permiten familiarizarnos con la anatomía a tratar antes de la misma intervención y son esenciales por lo tanto para el plan de tratamiento endodóntico (3).
Puede detectarse la presencia de varios conductos, de conductos laterales, de raíces numerarias, de variaciones anatómicas, así como de la presencia de lesiones perirradiculares que de una u otra manera, van a condicionar nuestra intervención endodóntica.
Durante el tratamiento, en el establecimiento de la longitud de trabajo siempre ha sido clave la radiografía de conductometría. Junto con la sensación táctil de la constrición apical y junto con la medida que nos ofrecen los localizadores de conductos, se realiza la radiografía de conductometría de una manera protocolizada (4).
Durante el tratamiento también, la radiografía de conometría nos permite asegurar un buen ajuste del cono maestro de gutapercha, a la preparación mecánica del conducto que hemos conformado.
Por último, al finalizar, verificamos nuestra intervención mediante las radiografías finales en las que podremos visualizar por un lado el sellado conseguido, y por otro, detectar posibles precariedades por las que tuviéramos que reintervenir o en su caso, establecer controles individualizados al caso. Además, con las radiografías finales dispondremos de una imagen de base con la que comparar en los controles posteriores y verificar así el mantenimiento o no de la salud periapical (5).
La radiografía por excelencia en Endodoncia es la radiografía periapical. Las radiografías panorámicas y de aleta no suponen un verdadero beneficio en Endodoncia pues, o no enseñan el sistema de conductos al completo, o suelen ofrecernos imágenes distorsionadas espacialmente, así como con poca definición.
La radiografía periapical bidimensional nos proporciona una información limitada al mostrar una imagen plana de una estructura volumétrica como es el sistema de conductos de los dientes. Los fenómenos de superposición y de distorsión representan sus limitaciones más frecuentes (6).
En los últimos años, con la aparición del CBCT, se empiezan a considerar nuevas perspectivas en cuanto al uso de la Radiología en Endodoncia.
En este artículo repasamos las últimas publicaciones al respecto del uso del CBCT en Endodoncia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza una búsqueda en PubMed con los filtros “review” entre los años “2012 y 2015”.
Se realiza una búsqueda filtrada con los términos “radiology endodontics” y encontramos 29 artículos. De esos 29 artículos escogemos sólo los escritos en inglés y los que pertenecen al ámbito de la Endodoncia o que no se centran en el uso de radiografía en esta disciplina, y nos quedan 16.
Se realiza un búsqueda con el mismo filtro en PubMed con los términos “CBCT endodontics” y encontramos 10 artículos. De esos 9 artículos, sólo 1 no se encuentra en la búsqueda anterior y es el que escogemos.
Con el mismo filtro (“reviews”) se realiza una búsqueda en PubMed con los términos “x-ray & endodontics ” y encontramos 26 artículos de los cuales, sólo 1 no se encuentra en la búsqueda anterior y es el que escogemos.
Los términos “CBCT root canal treatment” nos dan 3 artículos más, sólo 1 de los cuales es añadido también a nuestra lista de artículos de revisión.
Por lo tanto, la suma de 19 artículos catalogados en PubMed como reviews y publicados entre los años de 2012 y 2015, son los que vamos a repasar en este escrito para conocer el estado actual de la radiología en Endodoncia.
Citaremos también artículos que ya han sido referenciados en las revisiones escogidas.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Desde 1896, la radiología intraoral ha supuesto una mejora cualitativa del diagnóstico tanto previo como durante y posterior del tratamiento de Endodoncia.
En un artículo clásico del año 2003, los autores Bender y Setzer, describieron una serie de limitaciones diagnósticas que nos ofrecía la radiología bidimensional en Endodoncia. Describían como ante una falta de implicación de una de las corticales óseas a  nivel periradicular, las lesiones periapicales podían no visualizarse en una radiología bidimensional convencional o radiografía periapical (7).
Desde la aplicación de la radiología tridimensional en el campo odontológico en los años 90, se han encontrado múltiples ventajas frente a las técnicas radiológicas convencionales (8,9).
La radiología tridimensional que se usa actualmente en nuestro campo y que está más extendida es el CBCT (Computer Cone Beam Tomography). La Endodoncia (25,6%), junto a la Cirugía Oral y Maxilofacial (26,3%), suponen los dos campos donde se encuentran más artículos relacionados con el uso del CBCT (10).
Su uso se ha extendido ampliamente en Endodoncia, hasta llegar incluso a ser un protocolo de actuación habitual en algunos operadores.

FIG. 1: Radiología basada en la Evidencia. Sardanelli F. et al. 2010.

La Radiología en diagnóstico sanitario debe responder a dos conceptos básicos: optimización y justificación.
La realización de una radiografía está justificada cuando responde a un beneficio diagnóstico para el paciente.
Dicha radiografía debe realizarse en las condiciones óptimas (posicionamiento, control de parámetros KV/mA, etc.) para que tenga la menor exposición posible  (ALARA:  As Low As Reasonably Achievable), pero también la suficiente para que podamos ver lo que queremos, dónde queremos ver y con la suficiente definición, para así poder realizar el diagnóstico deseado.
En las exploraciones tridimensionales, el que podamos ver unas estructuras más o menos pequeñas, depende del tamaño que tenga el campo de visión o Field of View (FOV). Los aparatos de CBCT con tamaños mayores de FOV, entre 15y 23 cm, son usados para visualizar grandes estructuras y, por lo tanto, se utilizan más en el campo de la traumatología máxilofacial, planificación ortodóntica, desórdenes temporomandibulares, etc. Los tamaños medios de FOV, entre 10 y 15 cm, se utilizan principalmente para obtener imágenes de los huesos maxilares en el campo de la Implantología y patología ósea diversa. Con los menores tamaños de FOV, de menos de 10 cm, se obtienen imágenes dento-alveolares, y son los que se usan principalmente en Endodoncia.
Además del tamaño del campo que se visualiza (FOV), se tiene en cuenta el tamaño del voxel, que vendrá a determinar la definición de la imagen volumétrica.

FIG. 2: Comparación de diferentes tipos de exploraciones con diferentes FOV. De izquierda a derecha FOV de 25, 15, 5 y 3,75 cm.

Para nuestro campo, los aparatos que nos ofrezcan un menor FOV y voxel son los idóneos, pues responden más adecuadamente al concepto de optimización radiológica, en la que sólo se irradian las estructuras que necesitamos ver y que vamos a poder visualizar con mayor capacidad diagnóstica.
En la “Position Statement” conjunta de la American Association of Endodontists (AAE) y la  American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) de 2011, mencionan las siguientes razones por las cuales un volumen limitado es preferible a uno de mayor FOV para la mayoría de aplicaciones en Endodoncia (11):

1. Aumento de la resolución para valorar mejor estructuras específicas en Endodoncia, tales como la visualización de canales accesorios, fracturas radiculares, deltas apicales, calcificaciones, etc.

2. La resolución más alta posible que nos ofrezca un ratio señal-ruido que no merme nuestros objetivos diagnósticos.

3. Disminución de la exposición para el paciente.

4. Acorta el tiempo debido a la interpretación de un volumen más pequeño.

El CBCT permite una visualización geométrica del sistema de conductos muy fiel a la realidad debido a que presenta habitualmente relación con las estructuras anatómicas cercana a la proporción 1:1, evitando los fenómenos de magnificación y superposición, a los que estábamos sujetos con las radiografías convencionales (2).

FIG. 3: Visualización de un canino inferior derecho con 2 raíces. Kodak 9000 3D: FOV 5×3,75 cm / Voxel 200 µm.

Su aplicación en Endodoncia es muy variada: desde el diagnóstico inicial de la anatomía de las raíces y del sistema de conductos, hasta la detección y valoración cuantitativa de lesiones periapicales, así como la identificación y localización de reabsorciones dentarias, fracturas radiculares, conductos aberrantes o laterales (12).
El CBCT se considera un método radiológico más preciso que la radiografía bidimensional:

• En mediciones de procesos periapicales (13)
• En detección de conductos ausentes en raíces sin curación periapical (14)
• En el diagnóstico de fracturas radiculares (15) por detección temprana de pérdida ósea periradicular (16, 17)
• En la valoración de patologías de origen no endodóntico (14)
• Diagnóstico de la extensión, tipo y pronóstico de las reabsorciones radiculares (14, 18)
• En la localización, extensión y planificación quirúrgica de remoción retrógrada de instrumentos fracturados (19)
• En la detección de lesiones periapicales (20, 21, 22, 23, 24)
• En la diferenciación de lesiones periapicales (25) aunque la biopsia sigue siendo necesaria y el CBCT parece no aportar suficiente información diagnóstica (12)
• En la detección no invasiva de la anatomía de los conductos previa intervención (26,27)

En la revisión de Tyndall de 2012; un año después del “position paper” entre AAE y AAOMR antes citado, y el mismo año que la Position statement de la AAOMR en el uso del CBCT en Implantología, del que firma como primer autor, concluyen lo siguiente (12):

• El CBCT no debe de realizarse por sistema, a cualquier paciente susceptible de tratamiento endodóntico.
• Se deberá seleccionar adecuadamente al paciente, mediante la historia y el examen clínico, especialmente cuando exista imposibilidad de realizar un adecuado diagnóstico mediante radiología 2D.
• Se limitará a los casos complejos tales como:
  • Canales accesorios, anatomías complejas, anomalías anatómicas (curvaturas, fusiones, etc…)
  • Casos con signos y síntomas contradictorios o no-específicos.
  • Síntomas no localizables, asociados a dientes recién tratados
  • Superposiciones anatómicas no resueltas con 2D
  • Trauma dentoalveolar
  • Manejo de complicaciones intra y posoperatorias en Endodoncia
  • Localización de reabsorciones radiculares
  • Planificación previa a cirugía endodóntica o de extracción y colocación de implante dental.

En el mismo año 2012, Abella y cols. concluyeron que los primeros molares inferiores tenían un alto porcentaje de raíces disto-linguales y que su diagnóstico mediante múltiples radiografías intraorales y CBCT era el ideal. Recomendaban una instrumentación que no sobrepasase la conicidad 0,4 para evitar así debilitar en exceso la raíz, en su zona más coronal (28).
Ahmed y cols, en su revisión de 2012, mencionan al CBCT como método diagnóstico de utilidad para manejar raíces accesorias en molares del maxilar superior (29).
En su articulo de 2012, Durack, describe las limitaciones de la radiografía convencional (compresión de estructuras anatómicas, distorsión geométrica, variación de perspectiva en los controles posteriores) y del CBCT, siendo la principales de este último, la presencia de artefactos que pudieran reducir la capacidad diagnóstica del operador (30).
Vasconcelos en su estudio de 2014, comparó diferentes aparatos de CBCT y la prevalencia de aparición de artefactos al evaluar dientes desvitalizados con gutapercha en su sistema de conductos.

FIG. 4: Visualización de artefactos en Carestream 9100 con FOV 5×3,75 cm, disparado a 100 µm para minimizar la generación de artefactos por metal. Imágenes cedidas por el Dr. David Uroz.

Encontró que, los más frecuentes (70%), eran los artefactos del tipo cupping (distorsión de estructuras radioopacas), existiendo un elevado acuerdo entre los diferentes observadores (31).
En algunos estudios, la exploración de CBCT se considera más eficaz para la detección de periodontitis apical que la radiología convencional en humanos (30).
En un estudio in vitro en 2012, Ahlowalia, comparó la precisión de medición entre el CBCT y el microCT, de cavidades realizadas en modelos de especímenes bovinos, encontrando un alto rango de concordancia entre la medición con ambas exploraciones y concluyendo que, a falta de más estudios, el CBCT podría considerarse un arma diagnóstica eficaz para monitorizar la curación de las lesiones periapicales (32).
En su revisión sistemática de 2012, con 26 artículos incluidos, Petersson y cols. encuentran evidencia  insuficiente que nos permita concluir acerca del grado de precisión entre diferentes técnicas radiográficas (radiología periapical intraoral digital, convencional y CBCT). Mencionan como limitaciones de esta revisión la escasez de artículos incluidos con alta calidad científica, y la toma de referencias postmortem así como biopsias intraoperatorias en cirugía periapical (33).
Konishi y cols., expresó en su artículo de 2012, la variabilidad metodológica existente en los estudios de precisión entre las diferentes técnicas radiológicas. Esta situación impedía a los investigadores poder sacar conclusiones sistemáticas, y dan una serie de recomendaciones para futuros estudios (34).
Un año más tarde, Hashem y cols. en un estudio ex vivo en cerdos, encontraron un nivel de precisión suficiente en mediciones realizadas tanto con imágenes de CBCT tras rotación de 360º como de 180º, siendo estas últimas con menor dosis de radiación.Las imágenes de CBCT obtenidas tras 180º de rotación, tienen menor calidad de imagen pero suficiente como para diagnosticar la mayoría de los casos, por lo que podría ser un protocolo a considerar en la optimización de la dosis de exposición (35).

FIG. 5: Fractura radicular visualizada en segundo premolar superior izquierdo. Sirona Orthophos XG 3D: FOV de 8×5 cm / Voxel de 160 µm.

Debido a la baja predictibilidad de las radiografías bidimensionales para detectar enfermedad periapical así como para confirmar posible curación periapical, en el futuro se podría incluir al CBCT con menores campos de exposición como método de elección (36).
Patel en 2012, no encontró diferencias de precisión entre radiografías periapicales y CBCT en la detección de fracturas verticales radiculares en un estudio ex vivo. Concluyó además que los artefactos ocasionados por la gutapercha dentro de los conductos generaban falsos positivos en los CBCT (37).
En 2013, May y cols. consideran el CBCT con limitación de FOV como generalmente ventajoso en el diagnóstico, establecimiento de pronóstico, planificación de tratamiento y monitorización del tratamiento de fracturas horizontales radiculares. Aún así, es necesario contrarrestar el entusiasmo generado en el diagnóstico 3D de este tipo de patologías con más estudios clínicos y experimentales (15).
Khasnis y cols. en su estudio de 2014, expone las limitaciones diagnósticas de dientes desvitalizados con fractura vertical radicular y concluyen que, aún siendo completamente válido para diagnóstico y tratamiento de este tipo de patología, se deberá realizar después de una exploración clínica y radiográfica bidimensional de rutina. Su uso en detección temprana de diente fracturados, podría permitir además, la preservación del hueso alveolar de cara a la futura colocación de implantes dentales (16).
En la comparación in vivo de Chavda y cols. de 2014, de dientes con fractura vertical con radiografías convencionales y CBCT, se concluye acerca de las limitaciones diagnósticas de ambos métodos radiográficos, aunque puntualiza que con el CBCT se podrían detectar más tempranamente cambios sutiles del hueso crestal en la zona de fractura (38).
En el reporte de 5 casos de reabsorción apical idiopática localizada, Kanas en 2012, considera que el CBCT pudiera tener beneficios diagnósticos frente a la serie radiográfica convencional y la radiografía panorámica, aunque puntualiza la necesidad de más estudios para determinan su utilidad en esta patología (39).

FIG. 6: Casos de reabsorción radicular en las que se compara la visión de la Rx periapical con las imágenes 3D. Imágenes cedidas por los Dres. David Uroz y Rafael Ibañez.

En su artículo de revisión, Nilsson y cols. en 2013,  ponen de relieve la limitación diagnóstica de la radiología convencional de rutina en la detección de reabsorciones internas. Así como la utilidad del CBCT para examinar la reabsorción, facilitar el diagnóstico diferencial con las reabsorciones externas, y su relevancia en el plan de tratamiento (18).
En su artículo de 2014, Venskutonis considera la CBCT como un posible método diagnóstico de elección para el manejo de los problemas en Endodoncia. Seguirá siéndolo más aún, a medida que se vayan optimizando los aparatos y moderando la cantidad de radiación que emiten (40).
La Asociación Europea de Endodoncia (ESE) hace unas recomendaciones de uso del CBCT en su artículo del 2014 (41):

• Su uso estará limitado tras la exploración clínica y diagnóstico radiológico convencional necesarios.
• Siendo una radiación ionizante, el binomio riesgo-beneficio deberá de ser valorado, y especialmente en niños y adolescentes.
• El FOV deberá ser el menor posible, adaptándose así al campo operatorio que se maneja en Endodoncia.
• Se considerara su uso sólo cuando la visualización de una reconstrucción tridimensional supongo un verdadero beneficio para el diagnóstico y/o manejo de problemas endodónticos.
• Se considerarán las siguientes situaciones:
  • Diagnóstico de patología periapical cuando hayan signos o síntomas no específicos.
  • Confirmación de patología de causa no odontogénica.
  • Valoración y manejo de traumas dentados complejos.
  • Valoración pre-endodóntica de anatomías de conductos complejas.
  • Valoración de complicaciones endodónticas con objetivos de planificación de tratamiento.
  • Valoración pre-quirúrgica periapical.

Se menciona además, la incorporación de un registro del proceso de justificación así como la formación continuada en el uso del CBCT en Endodoncia.
En su revisión de la literatura, Patel en 2014, menciona las siguientes observaciones conclusivas en referencia a los aspectos radiológicos del CBCT(17):

• La decisión de exponer a un paciente a una exploración de CBCT debe ser tomada individualmente en cada caso.
• Los potenciales beneficios de la obtención de una imagen de CBCT deben superar los riesgos de exponerse a la radiación ionizan que supone.
• Los clínicos tenemos que educarnos contínuamente en el campo de la radiología.
• Los posgrados de Endodoncia deberían considerar la competencia del uso del CBCT en sus planes lectivos.
• El impacto del CBCT en la toma de decisiones en Endodoncia requiere futuras investigaciones.

Además, concluyen que se necesitan más investigaciones en los siguientes ámbitos:

• Evaluación de la reducción de los parámetros de exposición en la calidad diagnóstica de la exploración.
• Valoración de la influencia que tiene la información diagnóstica tridimensional en la toma de decisiones en Endodoncia.
• Análisis comparativo de los diferentes FOV que tienen los aparatos de CBCT para el diagnóstico de los diferentes problemas endodónticos.

CONCLUSIONES
La radiología es una herramienta básica de diagnóstico y tratamiento en Endodoncia y su uso debe ser valorado en cada caso individual.
Herramientas actuales como el CBCT, nos ofrecen la posibilidad de acercarnos de una manera más fiel a la anatomía de los conductos y a las complicaciones que pudieran tener nuestros tratamientos endodónticos.
El uso pre-operatorio del CBCT supone un contacto previo con la anatomía de los conductos muy atractivo, que hasta ahora no obteníamos con la radiología bidimensional.
Aún así, la sobrecarga de radiación ionizante que conlleva, nos debería limitar su uso a casos en los que suponga un verdadero beneficio para el paciente.
La radiología bidimensional nos ayuda a resolver la mayoría de los casos, con una calidad terapéutica suficiente como para garantizar el éxito de nuestros tratamientos a largo plazo.
Los casos en los que parece que empieza ser un beneficio para el paciente, están bien descritos en los artículos que hemos revisado, por lo que la radiología 3D de rutina no está justificada.
En el futuro se espera que la exploración tridimensional disminuya tanto la carga de radiación ionizante como el coste, por lo que nuevas perspectivas de su uso aparecerán. Aún así,  como clínicos debemos mantener nuestra práctica al margen de opiniones individuales, realizar una educación continuada en el ámbito de la radiología tridimensional, y seguir las recomendaciones que nos den periódicamente las asociaciones oficiales de Endodoncia.
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Guillem Esteve

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