Aplicaciones de la Bola de Bichat

INTRODUCCIÓN:

La Bola de Bichat

La cobertura de tejidos blandos es un paso esencial para la curación exitosa de las heridas. Las heridas intraorales tienen ciertas características que las hacen únicas en comparación con heridas en otro lugares. El tejido blando que recubre el hueso alveolar es relativamente delgado y no hay una capa grasa en la encía. 

Defectos de tejidos blandos intraorales

Se pueden producir  por diversas enfermedades o complicaciones. La fisura alveolar y palatina son defectos congénitos que se acompañan de defectos óseos [1]. Las fístulas oroantrales se observan a menudo después de una extracción dental en casos de neumatización sinusal severa [2]. Los tumores o traumatismos también muestran varios grados de defectos en los tejidos blandos [3]. Recientemente, se han notificado muchos casos de osteonecrosis de los maxilares inducida por fármacos, y estos pacientes presentan una denudación de la superficie ósea [4]. Aunque el tamaño, la ubicación y la etiología son diferentes de un caso a otro, los defectos de tejido blando con problemas en la cicatrización ósea son un hecho común.

Colgajo pediculado de bola de Bichat

Se ha usado para la reconstrucción de defectos maxilares producidos por la resección tumoral desde 1977, en que se describió por primera vez [5]. Desde entonces se han descrito múltiples aplicaciones de este colgajo de grasa bucal. Recientemente se han descrito aplicaciones en implantología, sobre todo en la cobertura de tejido blando en implantes zigomáticos colocados extrasinusalmente [6].

RECUERDO ANATÓMICO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA

Recuerdo anatómico

La bola de Bichat aparece a los 3 meses de vida intrauterina y va creciendo paulatinamente hasta el nacimiento [7]. Protruye en el borde anterior del músculo masetero y se extiende hasta el conducto parotídeo, donde descansa sobre la fascia bucofaríngea, que cubre el músculo buccinador [8]. Hay poco cambio en el volumen de grasa bucal durante el envejecimiento, y es de aproximadamente 10 ml [7].

La almohadilla de grasa bucal está compuesta por lóbulos y estructuras altamente móviles (Fig. 1). Tiene un cuerpo principal y cuatro extensiones: temporal, bucal, pterigoideo y pterigopalatina [9]. El cuerpo principal está rodeado por el músculo buccinador, el músculo masetero y el arco cigomático. El cuerpo principal se coloca a lo largo del maxilar posterior y está recubierto por una fina capsula.  El conducto parotídeo perfora el buccinador en el borde anterior de la almohadilla grasa bucal [8]. El volumen promedio de la almohadilla grasa es de 9.6 mL (rango, 8.3–11.9 mL). El peso promedio de la almohadilla grasa es de 9.3 g (rango, 8–11.5 g).
La bola de Bichat está irrigada por la arteria maxilar y la arteria temporal superficial y profunda. Hay ricas redes capilares dentro de las cápsulas que cubren la almohadilla grasa. Las arteriolas entran en la cápsula desde varias direcciones y se dividen en plexos capilares. La mayor parte de la sangre de la almohadilla grasa se drena en la vena facial [8]. El conducto de Stensen es una estructura anatómica adyacente, por lo que se encuentra fácilmente al extraer la almohadilla de grasa bucal. En este sentido los cirujanos que practiquen este colgajo deben tener especial cuidado en no dañar este conducto.

Técnica quirúrgica

El procedimiento se realiza con anestesia local o anestesia local más sedación IV, según la complejidad del caso. Se procede a infiltrar con articaina con epinefrina (40/0,01 mg/ml). Debemos identificar  y controlar el conducto de Stensen  antes de la incisión para evitar dañarlo durante el procedimiento. Se practica una incisión en la mucosa de 2 a 3 cm, al menos 2 cm por debajo del conducto de Stensen. Se cortan los músculos buccinador y zigomático mayor, y se realiza una disección roma con un mosquito largo con cuidado para crear suficientes aberturas para herniar la almohadilla grasa sin dañar la cápsula que la recubre (Fig. 2).
Las cápsulas que recubren la almohadilla grasa no deben rasgarse para mantener su volumen, y las arteriolas y vénulas que recubren la almohadilla grasa deben preservarse para mantener el rico suministro de sangre. Se utilizan pinzas de Adson largas y finas para la tracción de la almohadilla grasa con una fuerza mínima para evitar que se rasgue la cápsula. La almohadilla de grasa bucal pediculada se sutura con materiales reabsorbibles, y sin tensión. El colgajo de bola de Bichat puede tapar defectos de hasta 4-5 cm y se puede extender hasta paladar plando y parte mas cercana del paladar duro, hacia el reborde maxilar, hacia la mucosa yugal, e incluso, hasta la región de la ATM. 

APLICACIONES CLÍNICAS

Fistulas oroantrales después de extración dentaria o extracción de implantes

La fístula oroantral es un estado de comunicación patente entre la cavidad oral y el seno maxilar [2, 10]. Aunque lo más común es observarla después de una extracción dentaria o un implante dental, esta comunicación oroantral también puede ser producida por una condición patológica como osteonecrosis, quiste o tumor, o por deformidad congénita como el paladar hendido.
La fístula oroantral asociada con la extracción se observa principalmente en el área premolar o molar del maxilar [2]. Los pacientes con neumatización sinusal amplia  son más vulnerables a la fístula oroantral después de la extracción [10]. La fractura de una  raíz y la subsiguiente instrumentación inadecuada también pueden ser causa de fístula oroantral. La fístula oroantral puede aparecer inmediatamente después de la extracción de una pieza dentaria o implante dental y permanecer sin curar durante más de 1 mes [2]. Las perforaciones de tamaño pequeño (≤2 mm) suelen curar espontáneamente. Pero las comunicaciones persistentes deben ser tratadas porque los alimentos y los líquidos regurgitan en el seno maxilar y pueden producir sinusitis [11]. Los métodos tradicionales para tratar la fístula oroantral han sido el colgajo de avance bucal o el colgajo palatino rotacional. La ausencia de un fondo de vestíbulo poco profundo es un inconveniente para usar el colgajo de avance bucal [10]. Además, a los pacientes con la encía dañada o aquellos que recibieron una operación de cierre anterior no se les puede indicar un colgajo de avance bucal [10]. Sin embargo, el colgajo de bola de Bichat demostró altas tasas de éxito, incluso en casos previamente operados. El procedimiento quirúrgico del uso de esta colgajo para el tratamiento de la fístula oroantral es muy simple (Fig. 3a,3b,3c y 3d)). La tasa de éxito de esta técnica está en torno al 96%. (kim et al, 2018).

Quistes y tumores

El colgajo de bola de Bichat ha sido usado frecuentemente de manera exitosa en la reconstrucción de defectos intraorales después de la extirpación de tumores y quistes. Precisamente la primera aplicación clínica de este colgajo fue para el cierre de un defecto palatino después de una ablación tumoral [13]. En los primeros casos se colocaba un injerto libre de piel encima de la grasa, pero después se vio que no era necesario pues con el tiempo este colgajo se metaplasia y adopta una superficie similar al resto del epitelio de la cavidad oral.
En una revisión llevada a cabo en 2018 sobre 202 pacientes con tumores en áreas cercanas al radio de utilización de este colgajo, y tratados con este procedimiento, el 89% mostró una curación sin incidencias. La localización más frecuente de los tumores fue el maxilar superior, seguido de la mandíbula y la región de la mucosa yugal. En algunos casos se ha utilizado también para cubrir injertos óseos en bloque o mallas de titanio con injertos óseos particulados, para dar mayor seguridad en la cobertura de tejidos blandos [12].
Aunque ha habido muchas aplicaciones exitosas del colgajo de bola de Bichat para la reconstrucción de tumores, este procedimiento también tiene sus limitaciones. Los  defectos que superan los 4 cm x 4 cm x 3 cm tienen mayores tasas de complicaciones y fallos [13]. Otros autores también han advertido que no debe utilizarse para defectos mayores de 6 cm × 4 cm . En una revisión anterior, la tasa de complicaciones fue del 16,4% entre 165 casos de injerto de grasa bucal [13]. La complicación más frecuente fue la disgregación y rotura seguida por la formación de fístulas postoperatorias [13]. (fig. 4a, 4b, 4c y 4d)

Osteonecrosis de los maxilares

La osteonecrosis puede resultar del efecto de la radioterapia durante el tratamiento de una neoplasia maligna [14] o bien de medicamentos, como los bifosfonatos  y el denosumab [4]. El principal mecanismo de la osteonecrosis es el deterioro vascular y la hipoxia resultante. La invasión microbiana adicional y los procedimientos dentales son eventos posteriores que conducen a la progresión de la osteonecrosis [15]. La terapia no quirúrgica para la osteonecrosis consiste en un lavado  regular con clorhexidina y la prescripción de antibióticos suplementarios. Debido a la naturaleza avascular de la enfermedad, la terapia con oxígeno hiperbárico también se ha utilizado en algunos estudios [16]. La intervención quirúrgica implica la extirpación completa del hueso necrótico y la posterior reconstrucción con tejido vascularizado  [15]. La reconstrucción microvascular se ha utilizado para la reconstrucción de los defectos causados por la osteonecrosis debido a la presencia de  tejido pobremente vascularizados en los sitios receptores [17].
Sin embargo, en defectos menores y cercanos al radio de rotación de un colgajo de bola de Bichat, sobre todo en el maxilar superior, esta técnica se ha demostrado perfectamente válida para la reconstrucción de los mismos, con mucha menor morbilidad que un injerto microvascularizado [18]. (Fig. 5a, 5b, 5c y 5d)

Cobertura de implantes zigomáticos

El tratamiento con implantes zigomáticos fue introducido por Branemark en 1988 para la rehabilitación de maxilares atróficos, sin el uso de injertos óseos. En la técnica original los implantes pasaban intrasinusalmente y emergían bastante a palatino. Stella y Wagner presentaron una modificación de la técnica (“slot techinique”), en la que el implante pasaba por una pequeña ranura en la pared sinusal. Con esto se conseguía que la emergencia del implante fuera más crestal. Por último, en un intento de colocar la emergencia del implante en una posición totalmente crestal, Aparicio describió la colocación del implante de una manera totalmente extrasinusal. Uno de los problemas que conlleva esto es que el contacto de las espiras del implante con la mucosa conduce  con el tiempo a una exposición  de dichas espiras a la cavidad oral y a una mucositis susiguiente. Con el ánimo de evitar este problema Moraes publicó una serie de pacientes en los que recubría la parte mas coronal de los implantes con un injerto de bola de Bichat, demostrando que se trataba de una técnica con gran éxito para este propósito y con predictibilidad en el tiempo en la prevención de las exposición del implante a la cavidad oral [6]. (Fig. 6a, 6b, 6c y 6d)

Otras aplicaciones

El colgajo de bola de Bichat se ha utilizado también como material de interposición en cirugía de la anquilosis de la ATM. Se ha utilizado en la reparación de las fisuras palatinas. Se han descrito casos de utilización para cobertura de recesiones radiculares en molares, y también para ayudar en el sellado cuando se produce un perforación importante durante un procedimiento de elevación de seno [12]. 

CONCLUSIONES

El colgajo de bola de Bichat es un procedimiento quirúrgico simple y ha demostrado una alta tasa de éxito en diversas aplicaciones. Se epiteliza bien sin necesidad de injerto adicional de piel. La rica vascularidad de este colgajo es una ventaja cuando se usa en un sitio receptor pobremente vascularizado. Sin embargo, su tamaño es una limitación, y el uso repetido puede no ser posible. Como el colgajo es frágil, el daño al pedículo vascular puede ocasionar la pérdida del injerto. La eliminación excesiva de la almohadilla de grasa bucal puede inducir alteración del contorno facial o limitación de la apertura bucal. Estas limitaciones deben ser consideradas para la aplicación clínica de este colgajo.

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