Atrofia maxilar severa, implantes zigomáticos

La atrofia severa del maxilar puede imposibilitar el tratamiento con implantes dentales a causa de la falta de hueso para la integración del implante. Existen varias opciones de tratamiento para estos casos, incluyendo el injerto óseo y el uso de implantes cigomáticos.
Durante más de tres décadas, el injerto óseo simultáneo a la colocación del implante o bien diferido, se ha convertido en rutina dentro del campo de la rehabilitación oral. Existen varias técnicas de aumento, como por ejemplo, elevación del seno maxilar, injertos onlay etc…, siendo el objetivo común aumentar el volumen óseo para soportar las cargas funcionales. (1,2,3,4)
Para la mayoría de indicaciones, el hueso autógeno continúa siendo el estándar de oro como material de injerto. Además de los riesgos y complicaciones del procedimiento de injerto en sí, esta técnica también implica una zona quirúrgica donante, asociada a gran morbilidad. Distintos artículos de revisiones sistemáticas (5, 6, 7) hacen hincapié en que debido a la heterogeneidad entre los ensayos clínicos, las guías de prácticas clínicas son difíciles de definir. Sin embargo, uno debe ser consciente del hecho que el uso de injertos óseos de cresta ilíaca, por ejemplo, en combinación con implantes inmediatos o colocación diferida, tiene una tasa de fracaso de 10 a 30 % (2, 8, 9).
Lo mismo ocurre con la técnica de elevación de seno en cuanto a la tasa de fracaso en torno al 10-30% según diferentes autores (10,11,12), faltando para su correcta evaluación una técnica estandarizada para contrastar resultados a largo plazo (13,14).
El implante zigomático tipo Brånemark, fue originalmente desarrollado para la rehabilitación protésica de los casos con amplios defectos del maxilar causada por tumores, resecciones, traumatismos y defectos congénitos(15, 16,17). Desde entonces, la técnica ha sido ampliamente utilizada en los casos con atrofia severa del maxillar (18).

Se han hecho esfuerzos para buscar alternativas a los procedimientos de injerto. La sutura pterigomaxilar ha sido identificada como un sitio alternativo para colocación del implante (19, 20, 21). Otros han sugerido el uso de los implantes inclinados y / o cortos para evitar la necesidad de procedimientos de elevación de seno (22). Durante las últimas dos décadas, el implante zigomático ha demostrado ser una opción eficaz en la gestión de la atrófia del maxilar edéntulo, así como para defectos por maxilectomías defectos (23). El Implante malar Branemark fue introducido para la rehabilitación protésica de pacientes con defectos extensos del maxilar causados por resecciones tumorales, traumatismos y defectos congénitos (24). El hueso del arco cigomático era utilizado para el anclaje de un implante largo, que, junto con implantes axiales, podían ser utilizados como un anclaje para prótesis y / u obturadores. La técnica ha permitido la rehabilitación suficiente de estos pacientes, proporcionando función y mejorando la estética, y han dado a estos una vida social normal.
Las contraindicaciones para el uso de implantes cigomáticos incluyen sinusitis aguda, patología del maxilar o malar y pacientes que no pueden someterse a una cirugía de implantes debido a que subyace una enfermedad sistémica no controlada o maligna ASA III, IV y V. Las contraindicaciones relativas incluyen sinusitis infecciosa crónica, el uso de bifosfonatos y fumar más de 20 cigarrillos al día. Cualquier patología sinusal del maxilar debe ser tratada preferentemente antes de la colocación del implante cigomático.
INDICACIONES
Según Bedrossian et al. (25) El maxilar superior puede puede dividir en tres zonas: zona 1, el premaxilar; zona 2, la región premolar, y la zona 3, la zona molar.
 
General Guidelines for Zygomatic Implants (26). Lesley D, Aparicio 2012 
• Hueso adecuado en zona I y ausencia bilateral de Hueso en zonas II y III.  Combinación de 2 a 4 premaxilares y 2 zigomáticos.
• Hueso adecuado en zona I y ausencia unilateral de hueso en zonas II y III. Combinación de 2 a 4 premaxilares, axiales posteriores y 1 zigomático.
• Ausencia en zona I y hueso en zona II y III bilateral. Colocación implantes axiales posteriores y 1 zigomático anterior.
• Ausencia de Hueso en las 3 zonas del maxilar.  Colocación de 4 zigomáticos. Técnia zygoma-quad.
• Ausencia I, II ó III. Parcialmente desdentados requiere una validación más clínica.

• Una solución de rescate para los pacientes en los que han fallado implantes y/o el aumento óseo.

El especialista debe determinar la disponibilidad de ósea en las tres zonas mediante el TC y validar la opción de tratamiento favorable en cada caso individual.
TÉCNICAS DE IMPLANTACIÓN
Según Chrcanovic BR (27), disponemos de la técnica clásica Branemark la cual presenta una penetración palatina intrasinusal, la técnica de la ranura sinusal de Warner y Stella la cual utiliza el hueso de la ranura sinusal y la técnica de la exteriorización Migliorança la cual es completa extrasinusal. Se intentaron diferentes técnicas para llevar un abordaje guiado pero actualmente no se dispone de tal debido a las estructuras anatómicas tan delicadas subyacentes como lo son la órbita y el cerebro.

Recientemente Carlos Aparicio (28) ha desarrollado la zygomatic anatomy-guided approach, clasificación ZAGA. Esta nueva clasificación orienta la técnica del implante zigomático haciendo un estudio exhaustivo del paciente, incluyendo la revisión de todos los senos paranasales así como el estudio de la anatomía individual para guiar la técnica de acuerdo al paciente en cada caso concreto (28).
Una vez realizado el estudio se decidió un abordaje clásico con la técnica de Branemark de 1998.

Caso realizado conjuntamente con el Dr. Andrés Valdés.
CONCLUSIONES
1. Las técnicas de injerto/aumento óseo para tratar maxilares con reabsorción severa siguen siendo el patrón a seguir, aunque la literatura habla de un 10-30% de fracaso.
2. Los implantes zigomáticos en muchos casos presentan mejores resultados clínicos que los injertos óseos, lo que representa un nuevo y posible patrón oro a seguir en casos de una atrofia maxilar severa.
3. La emergencia del implante zigomático parece ser crucial para el éxito a largo plazo del implante con lo que se debe proceder al correcto estudio para proveer de refuerzo crestal óseo alveolar al implante zigomático.
BIBLIOGRAFÍA
1. Becktor JP, Hallstr€om H, Isaksson S, Sennerby L. The use of particulate bone grafts from the mandible for maxillary sinus floor augmentation before placement of surface- modified implants: results from bone grafting to delivery of the final fixed prosthesis. J Oral Maxillofac Surg 2008: 66: 780–786.
2. Collins TA, Brown GK, Johnson N, Massey JA, Nunn BD. Team management of atrophic edentulous with autogenous inlay, veneer, and split grafts and endosseous implants: case reports. Quintessence Int 1995: 26: 79–93.
3. Graziani F, Dono N, Needleman N, Gabriele M, Tonetti M.Comparison of implant survival following sinus floor augmentation procedures with implants placed in the pristine posterior maxillary bone: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2004: 15: 677–682.
4. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants 2009: 24(Suppl.): 218–236.
5. Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants 2007: 22(Suppl.): 49–70.
6. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants 2006: 21: 696–710.
7. Tong DC, Rioux K, Drangsholt M, Bierne ORA. Review of survival rates for implants placed in grafted maxillary sinuses using meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1998: 13: 175–182.
8. Keller EE. Reconstruction of the severely atrophic edentulous mandible with endosseous implants: a 10 year longitudinal study. J Oral Maxillofac Surg 1995: 53: 317– 318.
9. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Br_anemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T, editors. Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago, IL: Quintessence, 1985: 199–209.
10. Branemark PI, Grondahl K, Ohrnell LO, et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004; 38:70–85.
11. Parel SM, Branemark PI, Ohrnell LO, Svensson B. Remote implant anchorage for the rehabilitation of maxillary defects. J Prosthet Dent 2001; 86:377–381.
12. Weischer T, Schettler D,Mohr CH. Titanium implants in the zygoma as retaining elements after hemimaxillectomy. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12:211–221.
13. Aparicio C, Branemark P-I, Keller E, Olive J. Reconstruction of the premaxilla with autogenous iliac bone in combination with osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8:61–67.
14. Graziani F, Dono N, Needleman N, Gabriele M, Tonetti M. Comparison of implant survival following sinus floor augmentation procedures with implants placed in the pristine posterior maxillary bone: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2004: 15: 677–682.
15. Hallman M, Hedin M, Sennerby L, Lundgren S. A prospective 1-year clinical and radiographic study of implants placed after maxillary sinus floor augmentation with bovine hydroxyapatite and autogenous bone. J Oral Maxillofac Surg 2002: 60: 277–284.
16. Petruson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol 2008: 35(Suppl. 8): 216–240.
17. Rosen PS, Summers R, Mellado JR, Salkin LM, Shanaman RH, Marks MH, Fugazzotto PA. The bone-added osteotome sinus floor elevation technique: multicenter retrospective report of consecutively treated patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1999: 14: 853–858.
18. Esposito M, Grusovin MG, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the m maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev 2010: (3): CD008397.
19. Fernandez Valer_on J, Fern_andez Vel_azquez J. Placement of screw type implants in the pterigomaxillary pyramidal region: surgical procedure and preliminary results. Int J Oral Maxillofac Implants 1997: 12: 814–819.
20. Graves SL. Ten pterigoid plate implant: a solution for restoring the posterior maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1994: 14: 513–523.
21. Tulasne JF. Osseointegrated fixtures in the pterygoid region. In: Worthington P, Branemark PL, editors. An advanced osseointegration surgery: applications in the maxillofacial region. Chicago, IL: Quintessence, 1992: 182–188.
22. Aparicio C, Ouazzani W, Hatano N. The use of zygomatic implants for prosthetic rehabilitation of the severely resorbed maxilla. Periodontol 2000 2008: 47: 162–171.
23. Higuchi KW. Minimization in oral implant rehabilitation: a patient-centered ethics-based approach in zygomatic implants. In: Aparicio C, editor. The anatomy guided approach. Berlin: Ed. Quintessence, 2012: 1–6
24. Aparicio C, Br_anemark PI, Keller EE, Olive J. Reconstruction of the premaxilla with autogenous iliac bone in combination with osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993: 8: 61–67.
25. Bedrossian E. Rehabilitation of the edentulous maxilla with the zygoma concept: a 7-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2010: 25: 1213–1221.
26. Lesley D, Aparicio C. Indications and contra-indications for the use of the zygomatic implant. In: Aparicio C, editor. The anatomy guided approach. Berlin: Ed. Quintessence, 2012: 79–87.
27. Chrcanovic BR , Pedrosa AR, Neto Custódio AL Zygomatic implants: a critical review of the surgical techniques. Oral Maxillofac Surg. 2013 Mar;17(1):1-9.
28. Aparicio C. A proposed classification for zygomatic implant patient based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey. Eur J Oral Implantol 2011: 4: 269–275.