Aperturas atípicas en Endodoncia

Hay situaciones en la terapia endodóntica en la que nos podemos encontrar con el hecho de tener que realizar una apertura cameral distinta de la habitual. La importancia reside en conservar el máximo remanente dentario que aumente el éxito de una reconstrucción coronaria posterior. Ya que según Ingle la resistencia de los dientes endodonciados se debe sobretodo a la pérdida de estructura coronal y no tanto a la endodoncia propiamente dicha.

Esta circunstancia suele ser más frecuente en dientes anteriores, tanto superiores como inferiores.
Algunas de las situaciones en las que nos podemos ver en esta tesitura pueden ser:
1- Dientes malposicionados.
Puede darse el supuesto de no poder acceder a la superficie normal de apertura. Es más frecuente en dientes anteriores que sufren apiñamiento. En este caso, la apertura se realizará en la cara vestibular, ya que intentar el acceso clásico es imposible o bien exige eliminar una cantidad de estructura dentaria ideseable.
2- Dientes con atricción.
En dientes donde la superficie incisal pueden transformarse en una superficie oclusal, donde realizaríamos la apertura en el centro de esta superficie siguiendo el eje longitudinal del diente.
3- Cámaras calcificadas.
Cuando no exista atricción, debemos hacer la apertura lo más incisal posible en dientes anteriores. Esto minimiza el riesgo de perforación.
En estos casos, como en los anteriores, se puede no aislar el diente previamente para estudiar así la topografía del hueso sobre la raíz, lo que nos puede ayudar a reconocer el eje de la pieza durante la localización del conducto. Eso sí, debemos colocar el dique de goma una vez hayamos perforado el techo camelar para evitar que se contamine el conducto con saliva.
En aquellas piezas donde la camara pulpar está calcificada, se debe profundizar el tercio coronario y medio del conducto con una fresa a baja velocidad en el centro de la raíz, teniendo en cuenta el eje longitudinal del diente y estableciendo un con control radiográfico para no debilitar o perforar su estructura en algún punto determinado. Las fresas Mounce son una buena opción para estas situaciones.
4- Piezas con acceso profundo al conducto.
Donde a pesar de haber intentado las técnicas 2 y 3 no se pudo encontrar el conducto y realizar un desgaste parcial o total de la corona clínica para lograr abordarlo. No es una situación muy común, pero deberemos valorar bien el riesgo/beneficio de la estructura dentaria que necesitemos remover.
5- Caries
Siempre que una vez eliminada la caries podamos acceder al conducto, debemos aprovechar esta circunstancia. Es importante valorar que la inserción de los instrumentos endodónticos no sea forzada para evitar la fractura de los mismos y que se pueda realizar un aislamiento absoluto con dique de goma óptimo. En caso contrario, debemos realizar una reconstrucción pre-endodóntica.
CASO CLÍNICO
Paciente de 26 años de edad sin antecedentes ni historia médica de interés que acude a nuestra consulta (Clínica Dental 4) por presentar dolor de 3 días de evolución en el cuarto cuadrante. Presenta apiñamiento dentario con decapitación coronal de la pieza 43 y una lesión cariosa extensa en 42 con afectación pulpar. Además presenta tumefacción en dicha zona que se extiende hacia la región mentoniana. Se pauta terapia antibiótica correspondiente para enfriar el proceso y se cita para realizar la extracción del 43 en primera instancia, que se realiza de manera convencial y sin complicaciones.

Una semana después realizamos la endodoncia y la reconstrucción de la pieza 42 en una sola visita.
Las pruebas de vitalidad, percusión y palpación en fondo de vestíbulo son positivas. Seguidamente, sondamos el diente para descartar cualquier tipo de patología periodontal o endo-periodontal (fractura vertical), y comprobar si el diente es restaurable. En el sondaje siempre seguimos una sistemática (de mesial a distal y 3 puntos por vestibular y lingual); los resultados fueron: vestibular 4, 3,5 y lingual 3, 4,5 (milímetros)
Valoramos el caso según la plantilla de la AAE (Asociación Americana de Endodoncia) y lo clasificamos de dificultad BAJA. Aunque el grado de destrucción coronaria lo ubicaría en dificultad moderada, no encontramos ninguna otra dificultad: tenemos un buen acceso, un conducto recto, una buena visibilidad, ausencia de patología periodontal y ausencia de restauraciones coronales extensas.
Realizamos la radiografía de diagnóstico observando una caries distal con posible afectación pulpar.
Realizamos la apertura con turbina y micromotor por vestibular aprovechando la situación de la caries produciéndose una exposición pulpar tras la remoción de la misma.
Una vez localizado el conducto, se determinó la longitud de trabajo con la ayuda del localizador electrónico de ápices RootZX Dentaport (Morita, Japón), y posteriormente se confirmó radiográficamente, estableciéndose una longitud de 23mm tomando como referencia el borde incisas.
Se instrumentó el conducto con el sistema Mtwo Niti (VDW® ENDODONTIC SYNERGY) hasta 40/04 y se estableción un gaugin con limas Niti manuales de #50.
Durante la instrumentación, se irrigaron los conductos con hipoclorito de sodio al 4,2%, y al finalizar ésta con Edta 17% (1 minuto) e hipoclorito de sodio (4,2%) para eliminar la parte inorgánica y orgánica, respectivamente, y se activaron ambos con Endoactivator (Dentsply Tulsa Dental Specialties, USA).  Se secaron los conductos con puntas de papel y se obturó con Elements Unit Obturation (SybronEndo; Orange, California).
Posterioremente se realizó la reconstrucción con Composite Evoceram y Ceram-X (Ivoclar Vivadent)
DISCUSIÓN
Es importante valorar siempre un acceso endodóntico que minimice el desgaste dentario. La cantidad de remanente dentario es un factor importante en la tasa de éxito de la restauración del diente endodonciado. No olvidemos que tras una endodoncia no sólo se pierde la vitalidad pulpar, sino que según Cheron RA, también disminuye la elasticidad de la dentina. Aunque no se llegue a manifestar una diferencia clínica con los demás dientes, debemos conocer y valorar cada uno de los factores que influyen en el éxito de nuestra reconstrucción posterior.
Aspectos como el número de paredes presentes así como el ferrule, el estado periodontal y la oclusión entre otros, influirán en el pronóstico de nuestros tratamientos endodónticos que, no olvidemos, terminan con la realizacion de la reconstrucción correspondiente.
A continuación podeis ver el proceso de manera resumida en el siguiente video.