Algia facial post-apicectomía

Introducción
Acude  a  la consulta una mujer de 35 años con dolor a punta dedo en la base de la nariz, dolor muy agudo e incapacitante. La paciente refiere que en la pieza 2.1 sufrió un traumatismo de pequeña y se le practicó una endodoncia, que ha estado asintomática hasta hace unos años que empezó con molestias y flemones de repetición que cedían con antibióticos. Le realizaron una apicectomía hace dos años, pero el dolor ahora era más intenso e irradiaba hacia el ala de la nariz izquierda  y hemilabio superior, pero estas últimas veces  se le quedaba un dolor residual que le afectaba en la base de la nariz y le molestaba que le rozase cualquier cosa en la zona  de la nariz y labio superior izquierdo, incluso los besos.
Exploración
A la exploración clinica no se visualiza fístula en la zona del 2.1 pero sí un tatuaje negro en la encía por el oscurecimiento de la raíz tras la endodoncia. Hay dolor a la percusión  e hipersensibilidad en la zona subnasal izquierda, hemilabio izquierdo y ala de la nariz izquierda.

En la radiografía intraoral no se ven lineas de fracturas ni signos de área apical, la “apicectomía” que dice que le realizaron no se observa que le hicieran obturación a retro,  pero el dolor se desencadena al tocar la pieza 2.1, la paciente quiere que se le extraiga dicha pieza; por lo que se le practica la extracción de la pieza  y legrado del alveolo con colocación de prótesis fija inmediata  adhesiva sobre los dientes adyacentes.
Tras la exodoncia remite el dolor incapacitante , pero queda un ligero dolor residual en la zona de tejidos blandos.
La paciente descarta el tratamiento implantológico de reposición de la pieza por su antecedente tan doloroso en la zona.
A los tres meses se coloca un puente fijo de zirconio en zona anterior, las molestias van disminuyendo poco a poco sin terminar de desaparecer.
Al año vuelve con un aumento del dolor, siendo mas incapacitante, le molesta el roce de los labios, el roce en la piel en la zona del ala del nariz izquierda, el dolor aumenta al contraerse los músculos de la cara al reírse, incluso tuvo que ser atendida por el Servicio de O.R.L del Hospital Comarcal al que pertenece, descartando patología nasal.
Se realiza una radiografía intraoral pero no vemos signos  de interés. Pedimos un TAC para descartar  alguna lesión en la zona de la extracción, en el  TAC  observamos una lesión de unos 2-3mm de diámetro en la zona vestibular donde correspondería al ápice de la pieza 2.1, este defecto vestibular queda muy cerca del nervio nasopalatino según imagen del TAC. Es la única imagen que nos llama la atención.
Dado que el cuadro es mas característico de una Algia Facial con afectación a la zona del ala de la nariz y hemilabio izquierdo se remite al Neurólogo , confirmando que se trata de un cuadro de Algia Facial Atípica y recomienda que intentaramos extraer esa lesión pequeña subnasal como nosotros le habíamos propuesto a la paciente y al neurólogo. Según estudios de Peñarrocha et al (1), (2), describen cuadros de Algias Faciales y Neuralgias del Trigémino asociadas a resto de lesión granulomatosas de origen dental secuestradas dentro de los maxilares, y en porcentajes altos desaparecen las neuralgias tras la extracción del tejido granulomatoso secuestrado.
Acto quirúrgico
Se hizo una incisión a nivel de la línea mucogingival, con un despegamiento a espesor total. Destacar que durante la intervención quirúrgica esta fue molesta, siempre que tocábamos en la zona a extraer dolía, incluso el paso del bisturí próximo a la zona, teniendo que volver anestesiar la zona quirúrgica, dolía así mismo el despegamiento de la mucosa próxima a la zona afecta, teniendo que inyectar puntualmente en la zona propia  a extraer.
Durante el despegamiento de espesor total  fuimos evidenciando la invaginación de tejido fibrótico en el defecto de la lesión; observamos como el tejido fibrótico penetra en la tabla vestibular , produciendo la lesión ósea  de 2mm que se veía en el CBCT.
Tras de la extracción del tejido fibrótico legramos el hueso y regularizamos la lesión ósea  con el bisturí piezoelectrico, tuvimos que anestesiar intraoseamente  en la zona legrada ya que volvía a molestar, infiltramos en un vaso el cual sangraba bastante , daba el aspecto que fuese alguna rama  accesoria del nasopalatino que entraba hacia la lesión vestibular por palatino, y esa sería la causa de tanta molestía. Cabe destacar que el frenillo era potente y se invaginaban fibras dentro de la lesión.
El defecto óseo fue rellenado con biomaterial y membrana reabsorbible, para evitar el invaginamiento de la mucosa vestibular en el defecto óseo legrado.
El material extraído fue remitido a  un estudio anatomo-patológico, siendo el diagnostico de “Tejido Fibrótico Cicatricial “.
La paciente refiere que tras irse la anestesia  de la cirugía el dolor que le incapacitaba había remitido, quedando una ligera molestia de la cirugía  pero que no era el dolor de la Algia Facial que había sufrido durante los últimos años.
A las 48 horas ceso todas las molestias, quedando solo una inflamación en la zona intervenida.
Se le retiraron los puntos a los 15 dias, refiriendo la paciente la ausencia de la Algia Facial que le le habia inacapacitado durante dos años.
Os dejamos en vídeo resumen del caso:

TRATAMIENTO MEDICO
Tras la cirugía se le receto solo antiinflamatorios  (Enantyum® 25mg)  cada 8 horas  durante 3 días.
CONCLUSION
Las Algias Bucofaciales por causa de una Neuralgia del Trigémino,  según nos describe el profesor Peñarrocha,(1) están provocadas por una irritación de las terminaciones nerviosas del trigémino, por enfermedades crónicas orales o dentales que podrían inducir la aparición de neuralgias trigeminales (3). La “osteopatía alveolar cavitaria” se define como la presencia de lesiones cavitarias, osteopáticas, alveolares, no detectables radiológicamente siendo secundarias a la persistencia tras exodoncias de procesos infecciosos crónicos en el hueso alveolar de los maxilares y que formarían neurotoxinas que producirían la irritación crónica de las terminaciones nerviosas de trigémino, dando lugar a la aparición del dolor neurógeno (4).
Tras desarrollar procedimientos diagnósticos para definir las posibles zonas orales afectas y métodos de tratamiento para inducir el crecimiento óseo en el interior de las lesiones cavitarias, varios autores describieron una parcial o total desaparición de la sintomatología dolorosa hasta en el 75-85% de los casos con neuralgias trigeminales “esenciales” tratados (3–4) tras el legrado y relleno óseo de estas lesiones cavitarias.
BIBLIOGRAFIA

1. Peñarrocha M, Martorell L, Garcia B, Bagán JV, Algia Bucofacial. Revisión de la literatura. Rev Gaceta Dental.  Marzo 2009.

2.  Peñarrocha M. Dolor orofacial. Barcelona, Masson 1997.
3. Ratner EJ, Langer B, Evins ML. Alveolar cavitational osteopathosis. Manifestations of an infectious process and its implication in the causation of chronic pain. J Periodontol. 1986 Oct;57(10):593-603.

4. Ratner EJ, Person P, Kleinman DJ, Shklar G, Socransky SS. Jawbone cavities and trigeminal and atypical facial neuralgias. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1979 Jul;48(1):3-20.