Remoción Lima en Tercio Apical

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La remoción de instrumentos fracturados dentro del conducto radicular es uno de los desafíos operatorios más difíciles en Endodoncia. Sin embargo, en los últimos años se han producido una serie de avances en cuanto a aparatología y técnica que nos han permitido lograr buenos resultados. Aunque esto dependa de muchos factores…

Se describe un caso clínico exitoso de remoción de dos instrumentos fracturados en el tercio apical en un primer premolar superior utilizando  puntas de ultrasonido para Endodoncia y microscopio operatorio a través de la técnica descrita por C. Ruddle, aunque en nuestro caso no fue necesaria la utilización de su sistema.

HISTORIA CLÍNICA: Paciente femenina de 38 años de edad fue remitida a nuestra consulta (Clínica Dental 4) para valorar la reendodoncia del diente 2.4. La paciente no presentaba antecedentes médicos de interés odontológico, no refería hábitos tóxicos y no estaba tomando ninguna medicación.

Exploración: La paciente refiere molestias a la función. La prueba de percusión es positiva. Seguidamente, sondamos el diente para descartar cualquier  tipo de patología periodontal o endo-periodontal (fractura vertical), y comprobar si el diente era restaurable. En el sondaje siempre seguimos una sistemática (de mesial a distal y 3 puntos por vestibular y lingual); los resultados fueron: vestibular 4, 3,3 y palatino 4, 3,4 (milímetros). En la radiografía periapical podemos observar que el diente presentaba una gran reconstrucción coronaria con composite, una obturación deficiente del conducto, y la presencia de un instrumento fracturado en el tercio apical del conducto palatino. Además de una imagen apical correspondiente a una periodontitis apical crónica.

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Radiografía Inicial

Diagnóstico y valoración del caso: Después de realizar la anamnesis, la exploración y las pruebas complementarias, diagnosticamos el caso como una periodontitis apical crónica sintomática, basándonos en la clasificación de Ingle ( Ingle-Backland. Endodoncia. 4ª ed. McGraw-Hill Interamericana. México, 1996.)

Valoramos el caso según la plantilla de la AAE (Asociación Americana de Endodoncia) y lo clasificamos de dificultad ALTA por tratarse de un retratamiento y por la presencia de instrumentos fracturados en el interior de los conductos.

TRATAMIENTO: No hay un procedimiento estandarizado para la remoción exitosa de instrumentos fracturados, aunque se han descrito varias técnicas e instrumentos para tal fin. La posibilidad de remover un instrumento fracturado depende de varios factores. Se ha escrito mucho sobre métodos para remover instrumentos fracturados dentro del conducto. Métodos utilizando agentes químicos, mecánicos, aparatos de ultrasonido, sistemas específicos para la remoción de instrumentos… En un estudio del 2012 Nevares, G refieren  un porcentaje de éxito del 70,5%, tanto en la remoción como con la técnica de bypass.  Se encontraron incluso tasa de éxitos significativamente mayores cuando el fragmento era visible. No solo se describe el equipamiento técnico cómo único factor que influye en el éxito o fracaso de los procedimientos de remoción. Factores cómo la habilidad y la experiencia del operador así cómo aspectos anatómicos (curvatura y diámetro radicular), pueden ser aún más importantes, como veremos más adelante.

TÉCNICA DE REMOCIÓN DE INSTRUMENTOS

1-Eliminación de interferencias

2-Acceso en línea recta

3-Creación de plataforma recta

4-Descubrimiento de la lima

5-Remoción del instrumento

Imagen extraída de: "Advanced Endodontics: Clinical Retreatment and Surgery"
Imagen extraída de: “Advanced Endodontics: Clinical Retreatment and Surgery”

Realizamos la apertura de manera convencional, localizando los conductos vestibular y palatino. Para la remoción de la gutapercha utilizamos las limas Protaper Retreatment D2 y D3,(Maillefer, Baillagues, Suiza) y la punta de ultrasonidos Start-X nº 3(Maillefer, Baillagues, Suiza), habiendo establecido una longitud de trabajo estimada para el conducto palatino a 1mm de la posición del instrumento fracturado.

Utilizamos una fresa Gates Glidden del nº2 modificada para lograr un acceso recto al instrumento fracturado. Para nuestra sorpresa, nos encontramos con un segundo instrumento fracturado, seguramente consecuencia de haber intentado realizar previamente un bypass, obviamente sin éxito.

Fresa Gates Glidden nº2 Modificada
Fresa Gates Glidden nº2 Modificada
Visualización de los fragmentos
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Posteriormente utilizamos las puntas de ultrasonidos Pro Ultra nº6 y nº8 (Maillefer, Baillagues, Suiza) para liberar los instrumentos. Trabajando de manera circunferencial alrededor del instrumento fracturado en sentido anti horario, refrigerando con agua o aire hasta su extracción.

En estos casos, una vez liberada la parte más coronal del instrumento, podemos ayudarnos de alguna técnica o de algún sistema para su remoción; pero en este caso bastó con la vibración del mismo con puntas ultrasónicas, aunque previamente y en un inicio, intentamos removerlo con la ayuda de una lima Hëdstroem  pero no tuvimos éxito.

Dado que el fragmento se hallaba en una curvatura, nos exigió un ligero mayor desgaste del conducto hacia palatino para poder salvar el punto de inflexión y así establecer una vía libre que permitiera la vía de escape de las limas.

LIMA DETALLE
Vista en detalle de la cabeza de la lima liberada.
The ProUltra ENDO tips (Dentsply Tulsa Dental; Tulsa, Oklahoma)
The ProUltra ENDO tips (Dentsply Tulsa Dental; Tulsa, Oklahoma)

Tampoco fue necesario utilizar el The Instrument Removal System (iRS)

The Instrument Removal System (iRS) (Dentsply Tulsa Dental. Tulsa, Oklahoma)
The Instrument Removal System (iRS) (Dentsply Tulsa Dental. Tulsa, Oklahoma)

Se determinó la longitud de trabajo con la ayuda del localizador electrónico de ápices RootZX Dentaport (Morita, Japón), y posteriormente se confirmaron radiográficamente.Las longitudes fueron de 19mm para el conducto vestibular y 20mm para el palatino. Tanto el conducto vestibular como el palatino se instrumentaron con la lima F1 y F2  del sistema Protaper® (Maillefer, Baillagues, Suiza). Durante la instrumentación, se irrigaron los conductos con hipoclorito de sodio al 4,2%, y al finalizar ésta con Edta 17% (1 minuto) e hipoclorito de sodio (4,2%) para eliminar la parte inorgánica y orgánica, respectivamente, y se activaron pasivamente ambos mediante ultrasonidos.  Se secaron los conductos con alcohol (96º) y puntas de papel. Observamos una comunicación interradicular a nivel apical, que con la ayuda del microscopio, pudimos obturar perfectamente.

ITSMO
Comunicación Interradicular. Vista en detalle

Se obturaron los conductos con Hidróxido de Calcio puro durante 10 días.

Medicación Intermedia con Hidróxido de Calcio
Medicación Intermedia con Hidróxido de Calcio

En la siguiente cita, ambos conductos se obturaron con Elements Unit Obturation (SybronEndo; Orange, California). Para la primera ola de calor, se usó gutaperchas Autofit (Analytic®) del 6% con un plugger del 0.6. El backfill se realizó con el Extruder. Sellamos la entrada de los conductos de manera provisional con una fina capa de composite flow y derivamos de nuevo al paciente para la reconstrucción definitiva por parte del referidor, aconsejándole en nuestro informe la necesidad de una protección cuspídea completa.

Se informa a la paciente de la necesidad de establecer controles periódicos de la lesión y se le informa también de que no se puede descartar la opción quirúrgica en el futuro.

Radiografía Final
Radiografía Final
Vista de los conductos obturados

 

DISCUSIÓN

Como ya se ha mencionado antes, el éxito en este tipo de tratamientos está sujeto a una serie de factores tales como: el tamaño y el tipo de instrumento, la posición del instrumento fracturado, la curvatura del conducto y las posibles relaciones entre ambas; entre otros (Cujé J, 2010). Los instrumentos con un pitch más corto entre sus espiras suelen atornillarse más y por lo tanto suelen ser más difíciles de remover que un léntulo, por ejemplo. La longitud también es importante, siendo los fragmentos más largos los que se suelen remover con mayor facilidad. En cuanto a la anatomía del conducto, siempre que encontremos un instrumento fracturado por debajo del punto de inflexión de una curvatura, deberemos valorar el riesgo que el desgaste dentinario necesario para poder retirar el fragmento,  va a suponer para la integridad del diente y su futura restauración. Este punto es especialmente importante ya que debemos recordar que la radiografía nos muestra una imagen en 2D.

En este vídeo se muestra la remoción de 2 limas fracturadas en el tercio apical de un segundo premolar superior con el uso de ultrasonidos y magnificación con microscopio.

 

Remoción de Instrumento en Tercio Apical

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PedroBarreiro

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9 pensamientos en “Remoción Lima en Tercio Apical”

  1. Magnífica entrada, Pedro. Enhorabuena por la capacidad técnica y profesional que se trasluce de tu caso. Y si se hubieran presentado más dificultades, ¡aún tenías más armamentarium en reserva!.
    Ahora hay que restaurar la pieza correctamente, y sólo queda controlar radiográficamente la desaparición completa de la lesión ósea periapical.

    1. Muchas gracias Lino!!

      Esperemos a ver los controles en el tiempo a ver si la biología hace su trabajo. En cuanto tenga el primero lo subo.

      He tenido algún problema al subir el vídeo, pero ya está disponible!!

      Un fuerte abrazo

  2. Buenos días Dr. Barreiro. Le escribo un poco preocupada ya que tengo a mi paciente con un instrumento de protaper separado, como de 2 o 3 mm y sobresale del apice casi 1mm. Llegó a ese nivel ya que en el proceso de bypass lo empujé hasta allí. Es en un 47 en el conducto distal con diagnóstico previo de pulpitis irreversible, ya tiene un perno de fibra de vidrio cementado y resina. Creí haber limpiado bien pero luego de 1 año el paciente presenta trayecto fistuloso, sin síntomas y una gran imagen radiolúcida difusa desde la zona apical de la raíz mesial hasta el tercio medio (aproximadamente 5mm de diámetro). La profundidad del sondeo es normal. No presenta problemas de oclusión.
    Lo he medicado con antibióticos. Mi pregunta es si debería intentar el retratamiento y remover la lima, y si es así, con qué instrumento, o debería optar por la cirugía periapical?
    Tengo la Rx por si puede mirarla.
    Agradezco sus comentarios.

  3. Buenas tardes Doctor. Le escribo porque tengo una caso en pieza 25, donde se me fracturó una Lima 25 en apical. Quería saber si es posible dejar la misma como parte de la obturación? Ya que la misma quedó bien en la medida. Y luego es posible colocar un perno en esa pieza? Obviamente realizando controles previos para ver si el mismo marcha bien. Muchas gracias. Aguardo su opinión. Saludos.

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