Un caso muy comprometido en el frente superior

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Os presento este caso de rehabilitación del frente anterior con implante, que se mostró en la IIª Reunión de Levante del pasado mes de Junio. Se trata de un paciente de 38 años, sin antecedentes clínicos de interés, que presenta historia de fuerte traumatismo a nivel anterior hace más de 10 años. Tras el fracaso endodóntico , reendodoncias y apicectomías de los dientes implicados, acude a nuestra consulta con un Implante Implant Direct en posición de 11.

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El paciente presenta movilidad en 12-21 y 22. El diente 12 tiene reabsorción radicular, en el 11 un proceso quistico con perforación de la cortical palatina, y en el 12 un proceso quístico en vestibular, pero en el Scan parece no perforar la cortical vestibular.

Frente 6Realizamos clasificación del caso, según la tabla SAC de riesgo quirúrgico. Como factores positivos en el caso, tenemos que es un paciente sano, no fumador, con expectativas medias de resultados estéticos, no enseña el festón gingival en sonrisa máxima, presenta forma rectangular de los dientes, y tejido blando adecuado. Como factores negativos , tenemos una brecha anterior de más de 3 dientes, BIOTIPO mixto-fino, e infección crónica con 6,5 mm desde el hueso hasta el punto de contacto en papila. Valoramos la colocación inmediata de los implantes, con provisional inmediato.

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Analizando todos esos datos, la Clasificación SAC nos presenta el caso como COMPLEJO.

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Analizamos también el caso según la clasificación de Elian-Tarnow , y según esa clasificación en el alveolo 12 es un tipo 1, con suficiente tejido óseo y tejido blando, y por lo tanto susceptible de colocación inmediata del implante. El alveolo del 21, es un tipo 2, con falta de tejido óseo en la cortical palatina, y por lo tanto será indicada la preservación alveolar previa colocación del implante. El alveolo 22, es mixto según esta clasificación, tipo 1 en vestibular y lingual, con un proceso quístico pero que no perfora la cortical vestibular, y tipo 2 en mesial, ya que el proceso quístico del 21 afecta en parte la pared mesial del 22. Decidimos realizar el siguiente plan de tratamiento:

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Se realizó colocación de implantes inmediatos en 12 y 22, 4×9 mm y 4×13 mm respectivamente de Astra Dentsply. Los implantes se realizaron flapless (sin colgajo) en contacto con la cortical palatina. El gap entre el implante y la cortical vestibular (“jumping distance”) fue de 2,5 mm y lo rellenamos con Bio-Oss Geistlich. Se colocó una esponja de fibrina en el gap para proteger la regeneración . No se realizó sutura.

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A nivel del 21, colocamos una membrana por vestibular Collagene AT Dentsply y una segunda membrana por palatino ya que carecía de cortical en algunas zonas, ambas por dentro del alveolo. Rellenamos el alveolo con Bio-oss, y ponemos una esponja de fibrina por oclusal para proteger la regeneración. Tampoco suturamos el alvéolo.

Frente 12Seguidamente tomamos la medida para realizar un provisional aotnillado sobre el implante 11 que ya tenía el paciente, y cementado tipo Maryland en los caninos. Este provisional lo llevó 4 meses.

Frente 13 Tras esos 4 meses, durante un periodo de cicatrización sin complicaciones, se tomaron las impresiones para confeccionar pilares Atlantis GoldHue, que por su recubrimiento dorado, tiene un aspecto similar en la encía al de zirconio, pero con mayor resistencia. Se atornillaron los pilares y se dejaran en boca con un provisional cementado, que se modificó para ir conformando las papilas y el tejido blando circundante.

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A los 8 meses de evolución, se tomaron las medidas definitivas del puente sobre los pilares Atlantis en boca y sin desatornillar, para no romper los hemidesmosomas de unión. Se utilizó una cubeta individual confeccionada por el laboratorio con el modelo previo de los Atlantis.

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Se confeccionó un puente de zirconio sobre los implmates 12,11 y 22. El color y la forma fueron adecuados y el paciente encontró sus expectativas plenamente cumplidas.

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Analizando el caso a posteriori, apreciamos que la papila entre el 12 y 11 no era perfecta. Era de suponer, puesto que se encuentra entre dos implantes, aunque no descartamos la posibilidad de que mejore con el tiempo el relleno de la tronera. En el 21, se observa una pérdida de grosor.  Se le ofrece al paciente un injerto de conectivo para mejorar el caso, pero este lo rechaza porque no le encuentra utilidad dado que en su máxima sonrisa no enseña la zona. El paciente refiere estar plenamente satisfecho con el resultado obtenido. Como dato a analizar, se ha obtenido mejor resultado en los alveolos con los implantes inmediatos flapless que en el alveolo preservado del 21.

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La última imagen muestra la radiografía panorámica 14 meses después de la intervención quirúrgica. En ella se puede apreciar la regeneración de las zonas quísticas. Cualquier duda o comentario, déjalo justo debajo…

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Alberto Salgado

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