Cirugía Mínimamente Invasiva

CIRUGIA GUIADA MINIMAMENTE INVASIVA CON CONTROL DE PROFUNDIDAD, REALIZADA CON SIMPLANT® E IMPLANTES  ASTRA TECH ™ EV.

Paciente de 82 años, que acude a la consulta para reponer piezas del cuadrante superior izquierdo, en el año 2009  se le hizo una rehabilitación oral con implantes Astra Tech TX con técnica de cirugía guiada mínimamente invasiva usando la tecnología de FACILITATE®. Se trata de una paciente con problemas de coagulación controlada con Sintrom®. Dado el buen resultado obtenido, el paciente desea la misma técnica, tras el estudio del caso y valoración de las características  del hueso en el CBCT, vemos que vuelve a ser un caso ideal (pero límite para la realización de cirugía  sin colgajo) utilizando tecnología SIMPLANT® de Cirugía Guiada por ordenador con implantes Astra Tech ™ EV y rehabilitada con prótesis fija sobre pilares  Cad-Cam sistema Atlantis®.

Panorámica inicial, la pieza 2.6 había que extraerla por movilidad Grado III con dolor, la paciente solo quería oclusión hasta el 2.6.
Estudio planificado en Simplant® v:16.1; el margen de seguridad  óseo es justo para realizar cirugía sin colgajo y para colocar  dos implantes Astra Tech EV de 3,6 por 11mm y 3,6 por 8mm.
Emergencia de los implantes sobre el modelo de escayola escaneado e incluido en la planificación.
Imagen 3D  de la Férula Quirúrgica diseñada por el software de Simplant® , vemos la salida los implantes planificados.
Cortes sagitales correspondientes a los implantes en las posiciones 2.4 y 2.5 de la planificación quirúrgica  con la férula quirúrgica bien adaptada a mucosa y a diente.

Imagen oclusal tras anestesia infiltrativa vestibular y zona palatina.

Utilizamos una  férula quirúrgica dentosoportada, diseñada a través del software de planificación de Simplant®  una de las mejoras respecto a Facilitate® es la presencia de los anillos partidos que en zonas posteriores y zonas de poca  apertura bucal podemos penetrar las fresas con acceso lateral sin dificultad. Usamos los Punch de corte de tejidos blandos a través de la férula , en el mandril viene codificado de colores según el diámetro de los implantes  a usar, en este caso fue el morado de 3,6.

Tras marcaje con la fresa de Punch de 5mm que introducimos  a través de la férula, marcamos y cortamos  la encía; es recomendable extraer la férula y extirpar  la encía que hemos cortado para no introducir tejidos blandos dentro del lecho del implante .

Initial Drill, pasamos esta primera fresa para preparar y fresar la cortical, como el primer implante a colocar es de 11mm, introduciremos la fresa hasta llegar al inicio de la banda negra (el limite de esta linea es para la colocación de implantes de 8-11 ó 15 mm, según el implante estaría esto compensado con una férula con el anillo quirúrgico con diferentes alturas según el implante  a colocar). Estas fresas también vienen marcadas con códigos de colores según el diámetro del implante a usar, seguimos en este caso con serie morada.

Fig 9. Fresa de preparación del hueso esponjoso , es importante antes de iniciar el fresado ,el colocar el anillo  en la fresa e introducir completamente el anillo en la férula y luego  empezar el fresado, así conseguimos que la fresa no tenga ninguna oscilación y de esta manera nos aseguramos que la dirección de fresado es la planificada. En este caso al utilizar un implante de 3,6 usaremos dos fresa la 1 y la 3. La profundidad de fresado nos lo marca el tope de la fresa contra el anillo;  la altura del anillo viene personalizado según planificación del caso.

Otra de las ventajas que aporta este nuevo sistema , es que las fresas de trabajo ya no son de un sólo uso, sino que vienen varias en la caja de quirúrgica, y en el mandril nos indican para que longitud de implantes  hay que usarlas tenemos una fresa que nos sirve para implantes de 6-8; otra de implantes de 9-11; y otra para implantes de 13-15. Todas con tope de fresado.

La profundidad de fresado es controlada al hacer coincidir el tope de la fresa con el tope del cilindro, la casa comercial nos propoone  en la secuencia  de fresado la posibilidad de usar dos fresas para preparar la cortical, dependiendo de las densidades  óseas al fresasdo la A y la B.

En este caso no utilizamos ninguna de las dos puesto que el hueso era de densidad D3-D4. Estas son fresas opcionales  de fresado así como las fresas X y V.

Detalle de fresado en el implante mas distal que al tener el anillo de entrada lateral nos permite introducir la fresa sin dificultad.

Terminada la secuencia de fresado y la preparación del lecho implantológico, comprobamos con el medidor de profundidad las paredes del lecho a implantar, verificando que no han habido fenestraciones de paredes así como que tenemos un tope óseo de profundidad, como en este caso se trataba de una férula dentosoportada, no sujeta  con tornillos de fijación, el desmontarla es muy sencilla y hacemos una comprobación de profundidad de fresado. 

Comprobamos que la profundidad de fresado es correcta , el implante a colocar es de 8mm luego debe de haber una profundidad total hasta encía de 8mm mas los 2mm de espesor de la encía, es decir 10mm.

El Driver porta implantes es otra de las innovaciones que aporta el sistema, solo tenemos un Driver porta implantes según los diámetros de los implantes,  y con este único Driver profundizaremos la inserción del implante teniendo en cuenta unas marcas que hay en Driver. Según la longitud del implante a colocar haremos coincidir las marcas con el cilindro de la férula quirúrgica, en este caso como eran implantes de 11mm y de 8mm de 3,6 (serie morada) utilizamos el Driver morado y profundizando la inserción hasta hacer coincidir la primera linea con el inicio  del cilindro, puesto que esta primera linea es la referencia para implantes  de 8-11mm. La otra ventaja es que nos permite en caso de estética o carga inmediata dejar posicionado el implante donde vamos a colocar el Atlantis previamente diseñado y fabricado, haciendo  coincidir la muesca mas larga del Drive con la muesca del tubo de la férula quirúrgica.

El Driver porta implantes se utiliza para recoger e instalar el implante a través del tubo de la guía en la osteotomía preparada. El Driver controlador EV-GS sólo pueden participar en una sola posición del implante. Las dos ranuras en el eje indican a la profundidad de inserción de los implantes correspondientes  a longitudes de 8/11/15 mm ó 6/9/13 mm. Cada ranura contiene dos sistemas de acoplamiento con 6 muescas. Una de las seis muescas es más larga e indica la única posición para colocar un pilar Atlantis,  en caso de tener el pilar y la corona antes de la cirugia.

Esta muesca larga debe alinearse con la ranura del tubo en la guía para posicionar  luego ahí el pilar Atlantis .

Colocamos tapones de cicatrización de 2mm de profundidad y ellos hacen presión contra tejidos blandos, no haciendo falta ningún tipo de sutura. Da el aspecto de estar vestibulizados, pero como habíamos visto en el CBCT el pasillo óseo estaba a vestíbulo , habiendo en palatino una fibromucosa gruesa pero sin hueso.

Control radiográfico postoperatorio inmediato. Hay un magnífico control de profundidad de los implantes.

Control de CBCT, los implantes están colocados en pasillo óseo, pero se observa un poco más colocados hacia la pared vestibular sin que  se observe fenestración. Las tablas vestibulares con implantes próximos a ellas, no se distinguen bien por las distorsiones y artefactos  que provoca el titanio en los CBCT.

Prueba de Atlantis a los 2 meses de la cirugía.

Colocación de puente de cerámica.

Rehabilitación terminada , damos una oclusión estable bilateral con máximos contactos en todas las piezas dentarías, y dando un patrón de oclusión mutuamente protegido donde sector anterior, que son dientes naturales , hacen una una buena guía anterior protegiendo a los implantes posteriores.

Rehabilitación terminada control radiográfico del lado derecho hace 8 años desde su realización y el izquierdo hace 3 años.

CONCLUSION

La Cirugía Totalmente Guiada con control de profundidad  (también llamada cirugía mínimamente invasiva) tiene sus indicaciones absolutas, cuando se trata de pacientes con problemas de coagulación y de alto riesgo médico. No obstante tenemos que tener un buen volumen  óseo, para tener un margen de seguridad, pues como hemos visto en el control con el CBCT, aún utilizando una férula dento-mucosoportado no ha habido una ejecución al 100% sobre lo planificado, aunque en la ejecución se ha conseguido que los implantes quedasen rodeados completamente por hueso, cabe destacar que el control de profundidad de la inserción de los implantes ha sido perfecta, prácticamente del 100%.

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Ambrosio Bernabeu

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