Atrofia maxilar severa, implantes zigomáticos

La atrofia severa del maxilar puede imposibilitar el tratamiento con implantes dentales a causa de la falta de hueso para la integración del implante. Existen varias opciones de tratamiento para estos casos, incluyendo el injerto óseo y el uso de implantes cigomáticos.

Durante más de tres décadas, el injerto óseo simultáneo a la colocación del implante o bien diferido, se ha convertido en rutina dentro del campo de la rehabilitación oral. Existen varias técnicas de aumento, como por ejemplo, elevación del seno maxilar, injertos onlay etc…, siendo el objetivo común aumentar el volumen óseo para soportar las cargas funcionales. (1,2,3,4)

Para la mayoría de indicaciones, el hueso autógeno continúa siendo el estándar de oro como material de injerto. Además de los riesgos y complicaciones del procedimiento de injerto en sí, esta técnica también implica una zona quirúrgica donante, asociada a gran morbilidad. Distintos artículos de revisiones sistemáticas (5, 6, 7) hacen hincapié en que debido a la heterogeneidad entre los ensayos clínicos, las guías de prácticas clínicas son difíciles de definir. Sin embargo, uno debe ser consciente del hecho que el uso de injertos óseos de cresta ilíaca, por ejemplo, en combinación con implantes inmediatos o colocación diferida, tiene una tasa de fracaso de 10 a 30 % (2, 8, 9).

Lo mismo ocurre con la técnica de elevación de seno en cuanto a la tasa de fracaso en torno al 10-30% según diferentes autores (10,11,12), faltando para su correcta evaluación una técnica estandarizada para contrastar resultados a largo plazo (13,14).

El implante zigomático tipo Brånemark, fue originalmente desarrollado para la rehabilitación protésica de los casos con amplios defectos del maxilar causada por tumores, resecciones, traumatismos y defectos congénitos(15, 16,17). Desde entonces, la técnica ha sido ampliamente utilizada en los casos con atrofia severa del maxillar (18).

SITUACIÓN INCIAL RX
1. Situación inicial Rx

Se han hecho esfuerzos para buscar alternativas a los procedimientos de injerto. La sutura pterigomaxilar ha sido identificada como un sitio alternativo para colocación del implante (19, 20, 21). Otros han sugerido el uso de los implantes inclinados y / o cortos para evitar la necesidad de procedimientos de elevación de seno (22). Durante las últimas dos décadas, el implante zigomático ha demostrado ser una opción eficaz en la gestión de la atrófia del maxilar edéntulo, así como para defectos por maxilectomías defectos (23). El Implante malar Branemark fue introducido para la rehabilitación protésica de pacientes con defectos extensos del maxilar causados por resecciones tumorales, traumatismos y defectos congénitos (24). El hueso del arco cigomático era utilizado para el anclaje de un implante largo, que, junto con implantes axiales, podían ser utilizados como un anclaje para prótesis y / u obturadores. La técnica ha permitido la rehabilitación suficiente de estos pacientes, proporcionando función y mejorando la estética, y han dado a estos una vida social normal.

Las contraindicaciones para el uso de implantes cigomáticos incluyen sinusitis aguda, patología del maxilar o malar y pacientes que no pueden someterse a una cirugía de implantes debido a que subyace una enfermedad sistémica no controlada o maligna ASA III, IV y V. Las contraindicaciones relativas incluyen sinusitis infecciosa crónica, el uso de bifosfonatos y fumar más de 20 cigarrillos al día. Cualquier patología sinusal del maxilar debe ser tratada preferentemente antes de la colocación del implante cigomático.

2. Situación Inicial
2. Situación Inicial

INDICACIONES

Según Bedrossian et al. (25) El maxilar superior puede puede dividir en tres zonas: zona 1, el premaxilar; zona 2, la región premolar, y la zona 3, la zona molar.

Tabla
Recomendaciones de tratamiento basado en la presencia de hueso en diferentes zonas del maxilar. Bredossian et al 2010.

 

General Guidelines for Zygomatic Implants (26). Lesley D, Aparicio 2012 

Hueso adecuado en zona I y ausencia bilateral de Hueso en zonas II y III.  Combinación de 2 a 4 premaxilares y 2 zigomáticos.

Hueso adecuado en zona I y ausencia unilateral de hueso en zonas II y III. Combinación de 2 a 4 premaxilares, axiales posteriores y 1 zigomático.

Ausencia en zona I y hueso en zona II y III bilateral. Colocación implantes axiales posteriores y 1 zigomático anterior.

Ausencia de Hueso en las 3 zonas del maxilar.  Colocación de 4 zigomáticos. Técnia zygoma-quad.

Ausencia I, II ó III. Parcialmente desdentados requiere una validación más clínica.

  • Una solución de rescate para los pacientes en los que han fallado implantes y/o el aumento óseo.
3. Estudio 3D.
3. Estudio 3D.

El especialista debe determinar la disponibilidad de ósea en las tres zonas mediante el TC y validar la opción de tratamiento favorable en cada caso individual.

TÉCNICAS DE IMPLANTACIÓN

Branemark 1998
Branemark 1998
Warner y Stella 2000
Warner y Stella 2000
Miglioranca 2006
Miglioranca 2006

Según Chrcanovic BR (27), disponemos de la técnica clásica Branemark la cual presenta una penetración palatina intrasinusal, la técnica de la ranura sinusal de Warner y Stella la cual utiliza el hueso de la ranura sinusal y la técnica de la exteriorización Migliorança la cual es completa extrasinusal. Se intentaron diferentes técnicas para llevar un abordaje guiado pero actualmente no se dispone de tal debido a las estructuras anatómicas tan delicadas subyacentes como lo son la órbita y el cerebro.

Clasificación ZAGA

Recientemente Carlos Aparicio (28) ha desarrollado la zygomatic anatomy-guided approach, clasificación ZAGA. Esta nueva clasificación orienta la técnica del implante zigomático haciendo un estudio exhaustivo del paciente, incluyendo la revisión de todos los senos paranasales así como el estudio de la anatomía individual para guiar la técnica de acuerdo al paciente en cada caso concreto (28).

4. Modelo estereolitográfico para planificar la técnica de implantación.
4. Modelo estereolitográfico para planificar la técnica de implantación.

Una vez realizado el estudio se decidió un abordaje clásico con la técnica de Branemark de 1998.

5. Colocación de 4 implantes anteriores y 2 implantes zigomáticos.
5. Colocación de 4 implantes anteriores y 2 implantes zigomáticos.
6. Carga inmediata a los 4 días de la implantación.
6. Carga inmediata a los 4 días de la implantación.
7. Situación final
7. Situación final

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Caso realizado conjuntamente con el Dr. Andrés Valdés.

CONCLUSIONES

1. Las técnicas de injerto/aumento óseo para tratar maxilares con reabsorción severa siguen siendo el patrón a seguir, aunque la literatura habla de un 10-30% de fracaso.

2. Los implantes zigomáticos en muchos casos presentan mejores resultados clínicos que los injertos óseos, lo que representa un nuevo y posible patrón oro a seguir en casos de una atrofia maxilar severa.

3. La emergencia del implante zigomático parece ser crucial para el éxito a largo plazo del implante con lo que se debe proceder al correcto estudio para proveer de refuerzo crestal óseo alveolar al implante zigomático.

BIBLIOGRAFÍA

1. Becktor JP, Hallstr€om H, Isaksson S, Sennerby L. The use of particulate bone grafts from the mandible for maxillary sinus floor augmentation before placement of surface- modified implants: results from bone grafting to delivery of the final fixed prosthesis. J Oral Maxillofac Surg 2008: 66: 780–786.

2. Collins TA, Brown GK, Johnson N, Massey JA, Nunn BD. Team management of atrophic edentulous with autogenous inlay, veneer, and split grafts and endosseous implants: case reports. Quintessence Int 1995: 26: 79–93.

3. Graziani F, Dono N, Needleman N, Gabriele M, Tonetti M.Comparison of implant survival following sinus floor augmentation procedures with implants placed in the pristine posterior maxillary bone: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2004: 15: 677–682.

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25. Bedrossian E. Rehabilitation of the edentulous maxilla with the zygoma concept: a 7-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2010: 25: 1213–1221.

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27. Chrcanovic BR , Pedrosa AR, Neto Custódio AL Zygomatic implants: a critical review of the surgical techniques. Oral Maxillofac Surg. 2013 Mar;17(1):1-9.

28. Aparicio C. A proposed classification for zygomatic implant patient based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey. Eur J Oral Implantol 2011: 4: 269–275.

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Alfonso Díaz Carrión

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Colaborador at Aula Dental Avanzada
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